Wykryj siatkę wyłudzeń na wczesnym etapie. Traktuj każdego klienta uczciwie.
W HONESTAS sygnały wyłudzenia jedynie wskazują kierunek, a decyzję podejmuje człowiek. Analiza powiązań ujawnia wzorce, gdy są jeszcze na wczesnym etapie. Każda szkoda jest rozstrzygana indywidualnie. Obserwacja lub gromadzenie dodatkowych danych wymagają uprzedniej autoryzacji, dzięki czemu akta zespołu ds. wyłudzeń (SIU) obronią się w razie zakwestionowania.
Wyłudzenia mają dużą skalę i zorganizowany charakter. Podobnie jak próby podważenia sposobu ich wykrycia.
Wykryte wyłudzenia to tylko część kosztów. Postępowanie wyjaśniające może ujawnić nadużycie, a mimo to zakończyć się niepowodzeniem, jeśli nikt nie potrafi wykazać, że prowadzono je zgodnie z prawem, proporcjonalnie i uczciwie wobec klienta. Uczciwi klienci również ponoszą koszty, gdy model wstrzymuje ich szkodę i nikt nie wyjaśnia dlaczego.
Źródła: Association of British Insurers, wykryte wyłudzenia w 2024 r. · Insurance Europe, A European approach to countering insurance fraud.
Model wskazuje. Człowiek decyduje.
Przeciwdziałanie wyłudzeniom przechodzi przez te same etapy, kontrole i pieczęcie co każda inna decyzja szkodowa, z jedną dodatkową zasadą: żadne dane nie są gromadzone przed uzyskaniem autoryzacji.
Sygnały wskazują
Reguły, modele, analiza powiązań i podobne sformułowania generują wskaźniki, każdy z przypisanym źródłem. Nie ma jednej oceny punktowej i żadna szkoda nie zostaje odrzucona wyłącznie przez model.
Człowiek zgłasza sprawę
Likwidator widzi argumenty przemawiające za klientem oraz przeciwko niemu i decyduje, czy przekazać sprawę do weryfikacji. W tym czasie obsługa szkody nie zwalnia. Wstrzymanie wypłaty to osobna decyzja, opatrzona uzasadnieniem, które można przekazać klientowi.
Najpierw autoryzacja, potem gromadzenie
Obserwacja, weryfikacja w otwartych źródłach (OSINT) czy żądania dodatkowych danych wymagają udokumentowania niezbędności i proporcjonalności oraz podpisu osoby posiadającej odpowiednie uprawnienia, zanim cokolwiek zostanie zebrane. Odmowy pozostają w aktach. Dane są usuwane wraz z upływem okresu retencji.
Akta, które się obronią
Każda szkoda w grupie jest rozstrzygana indywidualnie. Akta SIU zostają zapieczętowane informacją o tym, co zebrano, na jakiej podstawie i co ustalono, dzięki czemu można je przedstawić sądowi lub rzecznikowi dokładnie w takim stanie, w jakim powstały.
Wzorzec, przesłanki i wstrzymana wypłata.
To są ekrany systemu HONESTAS z przykładowymi danymi z Northgate Mutual, fikcyjnej organizacji.
Dlaczego to jest grupa
Jeden dekarz w dwunastu szkodach burzowych w ciągu sześciu dni. Po burzach dekarze mają pełne ręce roboty, dlatego ekran pokazuje, co zadecydowało o powiązaniu spraw w grupę, a co nie.
- Powiązania tworzące grupę wraz ze źródłami
- Grupa na mapie i w czasie
- Każda szkoda nadal rozstrzygana indywidualnie
Argumenty na korzyść klienta również
Każdy wskaźnik pokazuje swoje źródło obok przesłanek świadczących o tym, że szkoda może być autentyczna. Likwidator decyduje, czy przekazać sprawę dalej.
- Trzy rodzaje przesłanek, brak oceny punktowej
- Jak do tego doszło, krok po kroku
- Wstrzymanie wypłaty to osobna decyzja
Prośba o wypłatę na inny rachunek
Wiadomość z łudząco podobnego adresu zawiera prośbę o przekazanie kwoty ugody na nowy rachunek. Zostaje wstrzymana w momencie wpływu, a zwolnić może ją wyłącznie osoba, która zadzwoniła pod numer zapisany wcześniej w aktach.
- Każda kontrola i jej znaczenie
- Wstrzymane do czasu oddzwonienia
- Wypłacono na rachunek z akt
Wstrzymane do decyzji człowieka
Gdy faktura w łańcuchu płatności budzi wątpliwości, wypłata czeka na bramce. Widoczny jest każdy poziom weryfikacji, a blokadę może zdjąć wyłącznie człowiek, podając uzasadnienie.
- Co zaobserwowano, minuta po minucie
- Drugi, niezależny model potwierdził ustalenia
- Wygasła blokada nigdy nie uruchamia wypłaty
Wykryte uczciwie i w sposób, który można udowodnić.
Każde przekazanie sprawy, autoryzacja i odmowa są powiązane z wymogami regulacyjnymi, które muszą spełniać, co pozwala prześledzić akta od przepisu aż do dowodu.
- Art. 22 RODORozporządzenie (UE) 2016/679Zakaz podejmowania decyzji wywołujących skutki prawne lub w podobny sposób istotnie wpływających na osobę, które opierają się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu.
- Vukota-Bojić przeciwko SzwajcariiETPC, skarga nr 61838/10, 18 października 2016 r.Niejawna obserwacja osoby zgłaszającej roszczenie ubezpieczeniowe bez wyraźnej podstawy prawnej naruszyła jej prawo do poszanowania życia prywatnego.
- Consumer Protection CodeCentral Bank of Ireland, wchodzi w życie 24 marca 2026 r.Uczciwe traktowanie konsumentów, w tym podczas badania szkody lub odmowy wypłaty odszkodowania.
- Consumer DutyFCA PS22/9, od 31 lipca 2023 r.Dobre rezultaty dla klientów detalicznych, w tym wsparcie, jakie otrzymują w trakcie likwidacji szkody.
To nie jest porada prawna. Opinie prawne pozostają kwestią między Państwem a Państwa doradcami.
Mierz to, co wykryto, i kogo wstrzymano.
To wskaźniki monitorowane przez dyrektora ds. przeciwdziałania wyłudzeniom, odczytywane bezpośrednio z zapieczętowanych przekazań spraw, autoryzacji i decyzji.
- Trafność przekazań
- Odsetek przekazanych spraw potwierdzonych w toku postępowania wyjaśniającego.
- Czas do przekazania
- Liczba dni od pierwszego sygnału dotyczącego grupy do przekazania sprawy przez człowieka.
- Wstrzymani uczciwi klienci
- Szkody wstrzymane do weryfikacji pod kątem wyłudzenia, a następnie wypłacone w całości, wraz z czasem oczekiwania każdej z nich.
- Najpierw autoryzacja
- Odsetek działań związanych z gromadzeniem danych, dla których zatwierdzono niezbędność i proporcjonalność przed ich rozpoczęciem.
- Retencja danych
- Dane z postępowań wyjaśniających usunięte w dniu upływu okresu retencji.
- Uwzględnione odwołania
- Odmowy z tytułu wyłudzenia uchylone w wyniku reklamacji, przez rzecznika lub w sądzie.
- Odzyskane kwoty
- Odszkodowania zaoszczędzone lub odzyskane w przeliczeniu na dzień pracy weryfikatora.
Przeciwdziałanie wyłudzeniom w praktyce.
Czy model decyduje o tym, że szkoda jest wyłudzeniem?
Nie. Sygnały jedynie wskazują kierunek, a człowiek decyduje, czy sprawę przekazać, wstrzymać czy wydać odmowę. Odmowa z powodu wyłudzenia podlega przeglądowi kolegialnemu, jest weryfikowana przez drugi model i podpisywana przez osobę posiadającą odpowiednie uprawnienia.
Czy nadal możemy korzystać z własnych narzędzi antyfraudowych?
Tak. HONESTAS odczytuje wskaźniki generowane przez Państwa obecne narzędzia i wyświetla je obok własnych, podając źródło każdego z nich.
Co dzieje się z pozostałymi szkodami w grupie?
Każda szkoda jest rozstrzygana indywidualnie. Sama przynależność do grupy powiązań nie blokuje wypłat, dzięki czemu zasadne roszczenie nie jest opóźniane tylko dlatego, że znalazło się w jej pobliżu.
Co słyszy klient?
Gdy wypłata zostaje wstrzymana, klient otrzymuje informację o wstrzymaniu oraz o tym, co jest wymagane – w słowach zatwierdzonych przez człowieka. Samo postępowanie wyjaśniające pozostaje poufne.
Dowiedz się więcej
Przekaż sprawy, które już dziś kierujesz do weryfikacji.
Pokażemy, jak wykrywana jest grupa powiązań, jak rozstrzygana jest każda szkoda w jej obrębie i co trafia do akt SIU.