모델이 짚어내고, 최종 결정은 사람이 내립니다.
연관성 분석을 통해 청구 건, 당사자, 수리업체, 전화번호, 주소를 한눈에 펼쳐 보이므로 조사관이 패턴을 추적할 수 있습니다. 모든 징후에는 출처가 표시됩니다. 모델의 판단만으로 보험금 청구가 거절되는 일은 없으며, 보험사기특별조사팀(SIU) 이관 또한 고유한 기록이 남는 하나의 의사결정으로 처리됩니다.
점수가 아닌 사유. 추측이 아닌 출처.
보상 담당자는 어떤 기록을 근거로 청구 건에 이상 징후가 표시되었는지 확인하고, 고객에게 유리한 정황과 불리한 정황을 나란히 비교할 수 있습니다. 담당자가 결정을 내리는 동안에도 보상 청구 절차는 지체 없이 진행됩니다.
단일 청구 건의 이상 징후
서로 다른 세 곳에서 도출된 세 가지 유형의 사유가 점수가 아닌 각각의 출처와 함께 제시됩니다. 고객에게 유리한 근거와 불리한 근거가 나란히 표시됩니다.
- 연결 고리, 사진 촬영일, 다른 청구 건과 일치하는 문구
- 찬성 논거와 반대 논거
- 지급 보류는 별도의 결정 사안
문장으로 풀어낸 두 업체 간의 연결 고리
두 지붕 수리업체 사이의 최단 경로를 연결 고리별로 보여줍니다. 그래프가 단순 추론한 연결은 점선으로 표시되며, 정보 차단벽(wall) 너머의 경로는 개수만 집계할 뿐 절대 그리지 않습니다.
- 모든 연결 고리에 출처 명시
- 추론된 연결은 단정적 결론이 아닌 확인 필요 사유로만 표시
단일 수리업체에 대해 보유한 모든 정보
업체에 관한 모든 사실이 출처 및 유효 시점과 함께 기록됩니다. 이의가 제기된 전화번호는 삭제되지 않고 표시가 남으므로, 해당 번호를 근거로 도출된 모든 답변을 추후에도 명확히 설명할 수 있습니다.
- 모든 사실 정보에 출처 명시
- 이의 제기된 사실도 삭제 없이 표시하여 보존
질문하고 답변의 근거를 직접 확인
이 지붕 수리업체가 다른 청구 건에도 청구서를 발행했습니까? 답변의 모든 문장은 내용을 읽어온 청구서 페이지를 인용하며, 하단에는 답변에 사용된 그래프 영역이 그려집니다.
- 출처가 없는 문장은 제외됨
- 검토 완료된 답변 표시
4단계 절차, 그리고 모든 핵심 단계마다 개입하는 담당자.
이상 징후 포착
야간 배치 작업과 연관성 분석을 통해 중복 전화번호, 중복 문구, 사진 촬영일 및 반복 등장하는 수리업체를 찾아냅니다.
출처와 함께 표시
각 징후는 고객에게 유리한 정황과 나란히 제시되며, 근거가 된 기록을 명시합니다. 뒤에 숨을 수 있는 단순 점수 따위는 없습니다.
사람이 내리는 결정
특별조사팀으로 이관하거나, 사유를 남겨 종결하거나, 고객에게 간단한 확인 질문을 할 수 있습니다.
청구 건별 개별 판단
여러 건을 묶어 함께 조사할 수는 있습니다. 그러나 각 청구 건의 지급 여부는 여전히 개별 사안의 타당성에 따라 결정되고 지급됩니다.
조사 이관도 하나의 의사결정입니다. 따라서 별도의 기록이 생성됩니다.
청구 건을 특별조사팀(SIU)으로 보내면 고객 응대 방식이 달라지므로, 이 역시 다른 사안과 마찬가지로 정식 의사결정 절차를 거칩니다. 지정된 담당자가 안건을 올리고, 데이터를 수집하기 전에 지정된 책임자가 이를 승인하며, 수집 가능한 데이터의 범위가 문서로 기록되어 봉인됩니다.
- 사후가 아닌 데이터 수집 전 사전 승인
- 수집 가능한 데이터 범위를 서면으로 명시
- 고객에게 조사 사실을 노출하지 않으며 통화 시에도 평소와 다름없이 응대
- 이관 건 종결 시 서술형 사유 기재 필수
Castell Roofing, SIU로 조사 이관됨
- 결정
- 12건의 청구를 특별조사팀으로 이관
- 상신자
- Idris Kane, 보상 담당자, 직접 작성한 사유
- 승인자
- Sara Lindqvist, 보상 팀장, 데이터 수집 전 사전 승인
- 수집 허용 범위
- 태풍 Fionn 관련 해당 12건의 청구에 포함된 청구서 및 전화번호에 한함
- 보험금 지급
- 각 청구 건은 개별적으로 심사 및 결정. 그룹 조사라는 이유로 지급이 보류되지 않음
- 통화 응대
- 고객에게 조사 사실이 노출되지 않으며 차별적으로 응대하지 않음
- 판단 범위
- 담당자가 왜 검토했는지를 기록할 뿐, 누군가 사기를 저질렀다고 단정하지 않습니다
정직한 고객에게는 공정하게. 나머지에게는 단호하게.
모든 조사 이관과 지급 거절에는 담당자가 제시한 사유가 함께 기록되므로, 고객이나 금융분쟁조정기구(옴부즈만) 또는 감독 당국에 명확히 설명할 수 있습니다.
- GDPR규정 (EU) 2016/679 (GDPR), 제22조적절한 보호 장치 없이 오직 자동화된 처리만을 근거로 법적 효력이나 이와 유사한 중대한 영향을 미치는 결정을 내릴 수 없습니다.
- SCHUFA유럽사법재판소(CJEU), 사건 C-634/21, 2023년 12월 7일타인이 그 점수에 전적으로 의존하는 경우, 점수 산출 자체를 자동화된 의사결정으로 볼 수 있습니다.
- Dun & Bradstreet Austria유럽사법재판소(CJEU), 사건 C-203/22, 2025년 2월 27일정보주체는 자신에 대한 자동화된 결정이 어떤 과정을 거쳐 내려졌는지 이해할 수 있는 언어로 설명을 요구할 수 있습니다.
- AI에 관한 EIOPA 의견서AI 거버넌스 및 리스크 관리, 2025년 8월 6일보험사가 사용하는 AI 시스템의 공정성, 인적 감독 및 기록 보관.
법률 자문이 아닙니다.
사기 징후에 대하여.
HONESTAS는 보험금 청구 건에 사기 위험 점수를 매깁니까?
아니요. 점수가 아니라 각각의 출처가 명시된 사유를 고객에게 유리한 정황과 나란히 보여줍니다. 그것이 무엇을 의미하는지는 사람이 결정합니다.
모델이 보험금 청구를 거절할 수 있습니까?
아니요. 모델은 패턴을 짚어낼 수 있을 뿐입니다. 보험금 지급 거절은 의사결정 룸에서 지정된 담당자가 명확한 사유를 바탕으로 내리는 결정입니다.
조사 이관 사실이 고객에게 통지됩니까?
조사가 진행 중일 때는 공개되지 않으므로 조사에 선입견이 개입되지 않습니다. 통화 시에도 가입자를 다르게 대우하지 않으며, 모든 보상 결정에는 가입자에게 설명할 수 있는 근거가 함께 기록됩니다.
조사관은 무엇을 수집할 수 있습니까?
수집 시작 전에 문서로 명시된 승인 범위 내의 정보만 수집할 수 있습니다. 추가 정보를 요청하려면 새로운 결정 절차를 거쳐야 합니다.
조사관이 정보 차단벽(wall) 너머의 내용을 볼 수 있습니까?
볼 수 없습니다. 정보 차단벽 너머의 특별조사(SIU) 경로는 다른 담당자가 존재 여부만 알 수 있도록 건수만 집계되며, 구체적인 경로는 절대 표시되지 않습니다.