Model ukazuje. Čovjek odlučuje.
Analiza povezanosti prikazuje odštetne zahtjeve, stranke, servisere, telefonske brojeve i adrese kako bi istražitelj mogao pratiti obrazac. Svaki signal pokazuje odakle potječe. Niti jedan odštetni zahtjev ne odbija sam model, a upućivanje SIU-u (Odjelu za posebne istrage) odluka je s vlastitim zapisom.
Razlozi, a ne bodovi. Izvori, a ne nagađanja.
Obrada šteta vidi zašto je odštetni zahtjev označen, iz kojih evidencija, te argumente u korist osiguranika uz argumente protiv. Obrada zahtjeva se nastavlja dok se donosi odluka.
Znakovi upozorenja na jednom zahtjevu
Tri vrste razloga s tri različita mjesta, svaki sa svojim izvorom i bez bodovanja. Argumenti u korist osiguranika stoje uz argumente protiv.
- Poveznica, datum fotografije, riječi koje se podudaraju s drugim zahtjevima
- Argumenti za i argumenti protiv
- Zadržavanje isplate zasebna je odluka
Poveznice između dviju tvrtki, opisane riječima
Najkraći put između dvaju krovopokrivača, poveznicu po poveznicu. Poveznica koju je graf samo izveo iscrtana je isprekidano, a put iza informacijske barijere se broji, ali nikada ne iscrtava.
- Svaka poveznica sa svojim izvorom
- Izvedene poveznice označene kao razlog za provjeru, nikada kao nalaz
Sve što je pohranjeno o jednom serviseru
Svaka činjenica o tvrtki, s izvorom i vremenom kada je vrijedila. Osporavani telefonski broj se označava, nikada ne briše, tako da se svaki odgovor koji ga je koristio i dalje može objasniti.
- Izvor za svaku činjenicu
- Osporavane činjenice zadržane i označene
Postavite pitanje i pogledajte na čemu se temelji odgovor
Je li ovaj krovopokrivač fakturirao druge odštetne zahtjeve? Svaka rečenica odgovora navodi stranicu računa s koje je pročitana, a dio grafa koji je korišten prikazan je ispod.
- Rečenica bez izvora se izostavlja
- Pregledani odgovori su označeni
Četiri koraka, i čovjek na svakom koji je bitan.
Pronađeni signali
Noćna obrada i analiza povezanosti traže zajedničke telefone, zajedničke riječi, datume fotografija i ponavljajuće servisere.
Prikazano s izvorima
Svaki signal navodi zapis iz kojeg potječe, uz argumente u korist osiguranika. Nema bodova iza kojih bi se moglo sakriti.
Čovjek odlučuje
Proslijedite u istragu, odložite uz obrazloženje ili postavite osiguraniku jednostavno pitanje.
Svaki zahtjev zasebno
Skupina se može istraživati zajedno. O svakom se odštetnom zahtjevu i dalje odlučuje, i isplaćuje ga se, na temelju vlastitih činjenica.
Upućivanje je odluka. Dobiva vlastiti zapis.
Slanje odštetnog zahtjeva u posebne istrage mijenja način postupanja prema osiguraniku, stoga se o tome odlučuje kao i o svakoj drugoj odluci. Imenovana osoba ga pokreće, imenovana osoba ga odobrava prije prikupljanja bilo kakvih podataka, a opseg onoga što se smije prikupiti zapisuje se i pečati.
- Odobreno prije prikupljanja, nikada poslije
- Opseg onoga što se smije prikupiti, u pisanom obliku
- Osiguraniku se ništa ne otkriva niti se prema njemu postupa drugačije tijekom poziva
- Za zatvaranje upućivanja potrebno je pisano obrazloženje
Castell Roofing, upućeno SIU-u
- Odluka
- Uputi dvanaest zahtjeva u posebne istrage
- Pokrenuo/la
- Idris Kane, likvidator šteta, vlastitim riječima
- Odobrio/la
- Sara Lindqvist, voditeljica obrade šteta, prije prikupljanja bilo kakvih podataka
- Smije se prikupiti
- Računi i telefonski brojevi na ovih dvanaest zahtjeva, isključivo za oluju Fionn
- Isplate
- O svakom se zahtjevu odlučuje zasebno. Niti jedan nije zadržan zbog skupine
- Tijekom poziva
- Osiguraniku se ništa ne otkriva i prema njemu se ne postupa drugačije
- Opseg
- Bilježi zašto je netko izvršio provjeru. Ne tvrdi da je itko počinio prijevaru
Pošteno prema poštenom osiguraniku. Odlučno prema ostalima.
Svako upućivanje i svako odbijanje sadrži razloge koje je naveo čovjek, kako bi se odluka mogla objasniti osiguraniku, pravobranitelju ili nadzornom tijelu.
- GDPRUredba (EU) 2016/679, članak 22.Nema odluke s pravnim ili sličnim učinkom koja se temelji isključivo na automatiziranoj obradi, bez zaštitnih mjera.
- SCHUFASud EU-a, predmet C-634/21, 7. prosinca 2023.Sam bodovni rezultat (score) može predstavljati automatiziranu odluku kada se drugi uvelike oslanjaju na njega.
- Dun & Bradstreet AustriaSud EU-a, predmet C-203/22, 27. veljače 2025.Osobe mogu zatražiti objašnjenje o tome kako je donesena automatizirana odluka o njima, riječima koje mogu razumjeti.
- Mišljenje EIOPA-e o umjetnoj inteligencijiUpravljanje umjetnom inteligencijom i upravljanje rizicima, 6. kolovoza 2025.Pravičnost, ljudski nadzor i evidencije za AI sustave koje koriste osiguravatelji.
Nije pravni savjet.
O signalima prijevare.
Daje li HONESTAS odštetnim zahtjevima bodove za prijevaru (fraud score)?
Ne. Prikazuje razloge, svaki s njegovim izvorom, uz argumente u korist osiguranika. Čovjek odlučuje što oni znače.
Može li model odbiti odštetni zahtjev?
Ne. Model može ukazati na obrazac. Odbijanje odštetnog zahtjeva odluka je koju donosi imenovana osoba, uz obrazloženje, u sobi za odlučivanje.
Obavještava li se osiguranik o upućivanju u istragu?
Ne dok je otvorena, kako se ne bi ugrozila istraga. U pozivu se prema njima nikada ne postupa drukčije, a svaka odluka o njihovom odštetnom zahtjevu sadrži razloge koji im se mogu objasniti.
Što istražitelji smiju prikupljati?
Samo ono što dopušta odobreni opseg, pisano utvrđen prije početka prikupljanja. Zahtjev za više od toga predstavlja novu odluku.
Mogu li istražitelji vidjeti podatke iza informacijskih zidova?
Ne. Put koji vodi kroz posebnu istragu iza informacijskog zida samo se broji, kako bi drugi znali da postoji, ali se nikada ne iscrtava.
Saznajte više
Donesite predmete koje već upućujete na provjeru.
Donesite nekoliko prošlogodišnjih predmeta upućenih SIU-u. Svaki ćemo prikazati s njegovim signalima, izvorima i zapisom o tome tko je donio odluku.