Otkrijte organiziranu prijevaru na vrijeme. Postupajte pošteno prema svakom osiguraniku.
U sustavu HONESTAS signali prijevare upućuju, a čovjek odlučuje. Analiza povezanosti otkriva obrazac dok je još u začetku. O svakom se odštetnom zahtjevu odlučuje zasebno. Nadzor ili dodatno prikupljanje podataka odobrava se prije početka, tako da spis službe za posebne istrage (SIU) ostaje čvrst kada ga se osporava.
Prijevare su opsežne i organizirane. Takva su i osporavanja načina na koji su otkrivene.
Otkrivena prijevara samo je dio troška. Istraga može pronaći novac i svejedno propasti ako nitko ne može dokazati da je bila zakonita, razmjerna i poštena prema klijentu. Cijenu plaćaju i pošteni klijenti kada model zadrži njihov odštetni zahtjev, a nitko im ne objasni zašto.
Izvori: Association of British Insurers, otkrivene prijevare u 2024. · Insurance Europe, Europski pristup suzbijanju prijevara u osiguranju.
Model ukazuje. Osoba odlučuje.
Suzbijanje prijevara prolazi kroz iste prostore, provjere i pečate kao i svaka druga odluka o odštetnom zahtjevu, uz jedno dodatno pravilo: ništa se ne prikuplja prije nego što je odobreno.
Signali upućuju
Pravila, modeli, analiza povezanosti i slične formulacije podižu indikatore, svaki sa svojim izvorom. Nema jedinstvene ocjene i nijedan odštetni zahtjev ne odbija sam model.
Čovjek pokreće postupak
Likvidator štete vidi argumente u korist klijenta i one protiv njega te odlučuje hoće li slučaj uputiti na daljnju obradu. Obrada odštetnog zahtjeva pritom se ne usporava. Zadržavanje isplate zasebna je odluka, uz razlog koji se klijentu može priopćiti.
Prvo odobri, zatim prikupi
Za nadzor, provjere iz otvorenih izvora ili zahtjeve za dodatnim podacima potrebno je evidentirati njihovu nužnost i razmjernost te osigurati potpis ovlaštene osobe prije nego što se išta prikupi. Odbijenice ostaju u spisu. Podaci se brišu po isteku roka čuvanja.
Spis koji drži vodu
O svakom se odštetnom zahtjevu u skupini odlučuje zasebno. SIU spis zapečaćen je s podacima o tome što je prikupljeno, po čijem ovlaštenju i što je utvrđeno, tako da se sudu ili pravobranitelju može prikazati u izvornom obliku.
Obrazac, razlozi i isplata koja čeka.
Ovo su zasloni sustava HONESTAS, prikazani s oglednim podacima organizacije Northgate Mutual.
Zašto ovo čini skupinu
Jedan krovopokrivač na dvanaest prijava šteta od oluje u šest dana. Krovopokrivači imaju puno posla nakon oluja, pa zaslon prikazuje što je slučajeve povezalo u skupinu, a što nije.
- Poveznice koje čine skupinu, s izvorima
- Skupina na karti i kroz vrijeme
- O svakom se zahtjevu i dalje odlučuje zasebno
I argumenti u korist klijenta
Svaki indikator pokazuje odakle potječe, uz razloge zbog kojih je odštetni zahtjev možda osnovan. Likvidator štete odlučuje hoće li pokrenuti daljnju provjeru.
- Tri vrste razloga, bez ocjene
- Kako se dogodilo, po redu
- Zadržavanje isplate zasebna je odluka
Zahtjev za isplatu na drugi račun
Poruka s adrese koja oponaša pravu traži da se namira štete isplati na novi račun. Zahtjev se zadržava po primitku, a odblokirati ga može samo osoba koja je nazvala broj koji već postoji u spisu.
- Svaka provjera i njezino značenje
- Zadržano dok netko uzвратно ne nazove
- Isplaćeno na račun iz spisa
Zadržano dok osoba to ne odobri
Kada račun u lancu isplate izgleda sumnjivo, isplata čeka na izlazu. Prikazuje se svaka razina koja ga je očitala, a zadržavanje može ukloniti samo čovjek, uz navođenje razloga.
- Što je uočeno, iz minute u minutu
- Drugi, neovisni model se složio
- Zadržavanje koje istekne nikada se ne isplaćuje
Otkriveno pošteno, i dokazano pošteno.
Svako upućivanje na istragu, odobrenje i odbijanje povezano je s pravilima koja mora zadovoljiti, tako da se spis može pratiti od pravila do dokaza.
- Članak 22. GDPR-aUredba (EU) 2016/679Nema odluke koja proizvodi pravne ili slično značajne učinke temeljene isključivo na automatiziranoj obradi.
- Vukota-Bojić protiv ŠvicarskeESLJP, br. 61838/10, 18. listopada 2016.Tajni nadzor osiguranice bez jasne pravne osnove povrijedio je njezino pravo na privatni život.
- Kodeks zaštite potrošačaCentral Bank of Ireland, na snazi od 24. ožujka 2026.Pošten odnos prema potrošačima, uključujući situacije kada se odštetni zahtjev istražuje ili odbija.
- Consumer DutyFCA PS22/9, od 31. srpnja 2023.Dobri ishodi za male klijente, uključujući podršku koju dobivaju tijekom rješavanja odštetnog zahtjeva.
Nije pravni savjet. Pravna mišljenja ostaju između vas i vaših savjetnika.
Mjerite što je otkriveno, a tko je neopravdano čekao.
Ovo su pokazatelji koje prati voditelj suzbijanja prijevara, očitani izravno iz zapečaćenih upućivanja, odobrenja i odluka.
- Stopa potvrđenih prijava
- Udio upućenih slučajeva koje istraga potvrdi.
- Vrijeme do upućivanja
- Broj dana od prvog signala u skupini do trenutka kada osoba uputi slučaj na istragu.
- Zadržani pošteni klijenti
- Odštetni zahtjevi zadržani radi provjere prijevare i potom isplaćeni u cijelosti, te koliko je svaki od njih čekao.
- Prethodno odobreno
- Udio prikupljanja podataka s potpisanom nužnošću i razmjernošću prije samog početka.
- Rokovi čuvanja
- Podaci iz istrage izbrisani po isteku roka čuvanja.
- Usvojeni prigovori
- Odbijanja zbog prijevare poništena po pritužbi, odlukom pravobranitelja ili na sudu.
- Spašeni iznos
- Ušteđena ili vraćena naknada štete po danu rada istražitelja.
Suzbijanje prijevara u praksi.
Odlučuje li model da je odštetni zahtjev prijevaran?
Ne. Signali upućuju, a čovjek odlučuje hoće li zahtjev uputiti na istragu, zadržati ili odbiti. Odbijanje zbog prijevare prolazi reviziju, provjerava ga drugi model i potpisuje ovlaštena osoba.
Možemo li i dalje koristiti vlastite alate za otkrivanje prijevara?
Da. HONESTAS očitava indikatore koje podižu vaši postojeći alati i prikazuje ih uz vlastite, svaki s pripadajućim izvorom.
Što se događa s ostalim odštetnim zahtjevima u skupini?
O svakoj se šteti odlučuje zasebno. Grupa sama po sebi ne može zadržati nijednu isplatu, pa stvarna šteta unutar nje neće kasniti samo zato što se nalazi u blizini.
Što čuje klijent?
Kada je isplata zadržana, klijentu se javlja da je na čekanju i što je još potrebno, riječima koje je odobrila odgovorna osoba. Sama istraga ostaje povjerljiva.
Saznajte više
Donesite predmete koje već upućujete na provjeru.
Pokazat ćemo vam kako se otkriva grupa, kako se odlučuje o svakoj šteti u njoj i što sve čuva spis SIU-a.