Organize şebekeyi erkenden tespit edin. Her müşteriye adil davranın.
HONESTAS'ta suistimal sinyalleri işaret eder, kararı insan verir. Bağlantı analizi, örüntüyü henüz küçükken ortaya koyar. Her hasar dosyası kendi içinde değerlendirilir. Gözetim veya ek veri toplama işlemleri başlamadan önce yetkilendirilir; böylece SIU (Özel Araştırma Birimi) dosyası itiraz edildiğinde sağlam durur.
Suistimal büyük ve organize. Nasıl tespit edildiğine yönelik itirazlar da öyle.
Tespit edilen suistimal, maliyetin yalnızca bir kısmıdır. Bir araştırma parayı bulsa bile, sürecin yasal, ölçülü ve müşteriye karşı adil yürütüldüğü kanıtlanamazsa başarısız sayılır. Bir model hasar dosyasını bekletip kimse nedenini açıklamadığında, dürüst müşteriler de bedel öder.
Kaynaklar: Association of British Insurers, 2024'te tespit edilen suistimaller · Insurance Europe, Sigorta suistimaliyle mücadeleye Avrupa yaklaşımı.
Model işaret eder. Kararı insan verir.
Suistimalle mücadele çalışmaları, diğer tüm hasar kararlarıyla aynı aşamalardan, kontrollerden ve mühürlerden geçer; ancak ek bir kural vardır: Yetkilendirme yapılmadan hiçbir veri toplanmaz.
Sinyaller işaret eder
Kurallar, modeller, bağlantı analizi ve benzer ifadeler, her biri kendi kaynağıyla birlikte göstergeleri ortaya çıkarır. Tek bir puan yoktur ve hiçbir hasar dosyası yalnızca bir modelin kararıyla reddedilmez.
İncelemeyi insan başlatır
Hasar uzmanı, müşterinin lehine ve aleyhine olan unsurları bir arada görür ve dosyayı yönlendirip yönlendirmeyeceğine karar verir. Bu sırada hasar süreci yavaşlamaz. Ödemeyi bekletmek ise müşteriye açıklanabilecek bir gerekçeye dayanan ayrı bir karardır.
Önce yetkilendir, sonra topla
Gözetim, açık kaynak kontrolleri veya ek veri talepleri için, herhangi bir veri toplanmadan önce gereklilik ve ölçülülük ilkelerinin kayıt altına alınması ve yetkili bir kişinin imzası gerekir. Reddedilen talepler dosyada kalır. Veriler, saklama süresi dolduğunda silinir.
İtirazlara dayanıklı bir dosya
Bir gruptaki her hasar dosyası kendi içinde karara bağlanır. SIU dosyası; neyin, hangi yetkiyle toplandığı ve ne bulunduğu bilgisiyle mühürlenir; böylece mahkemeye veya tahkim/ombudsmana olduğu gibi sunulabilir.
Örüntü, gerekçeler ve bekleyen ödeme.
Bunlar, örnek bir kuruluş olan Northgate Mutual'ın örnek verileriyle gösterilen HONESTAS ekranlarıdır.
Bu neden bir grup?
Altı günde on iki fırtına hasarında aynı çatı ustası. Fırtınalardan sonra çatı ustaları yoğundur; bu nedenle ekran, bu dosyaları neyin bir grup yaptığını ve neyin yapmadığını açıkça gösterir.
- Kaynaklarıyla birlikte, dosyaları bir grup haline getiren bağlantılar
- Harita ve zaman çizelgesi üzerinde grup
- Her hasar dosyası yine kendi içinde karara bağlanır
Müşterinin lehine olan unsurlar da burada
Her gösterge, hasarın gerçek olabileceğine dair gerekçelerin yanında, nereden geldiğini de gösterir. İncelemeye yönlendirip yönlendirmemeye hasar uzmanı karar verir.
- Üç tür gerekçe, puan yok
- Sırasıyla nasıl gerçekleşti
- Ödemeyi bekletmek ayrı bir karardır
Başka bir hesaba ödeme talebi
Taklit bir adresten gelen mesaj, tazminat ödemesinin yeni bir hesaba yapılmasını istiyor. Talep geldiği anda bekletilir ve yalnızca dosyada kayıtlı bir numarayı arayan yetkili bir kişi tarafından serbest bırakılabilir.
- Her kontrol ve anlamı
- Biri geri arayana kadar bekletilir
- Dosyada kayıtlı hesaba ödenir
Bir kişi onaylayana kadar bekletilir
Ödeme zincirindeki bir fatura şüpheli göründüğünde, ödeme kapıda bekler. Faturayı inceleyen her kademe gösterilir ve bekletmeyi yalnızca bir kişi, gerekçesini belirterek kaldırabilir.
- Dakika dakika ne görüldü
- İkinci, bağımsız bir model de aynı sonuca vardı
- Süresi dolan bir bekletme asla ödenmez
Adil bir şekilde tespit edildi, ve adil olduğu kanıtlandı.
Her yönlendirme, yetkilendirme ve ret kararı, karşılaması gereken kurallarla ilişkilendirilir; böylece dosya kuraldan kanıta kadar takip edilebilir.
- GDPR Madde 22(EU) 2016/679 sayılı TüzükYalnızca otomatik işlemeye dayalı, hukuki veya benzer şekilde önemli etki doğuran hiçbir karar alınamaz.
- Vukota-Bojić / İsviçreAİHM, no. 61838/10, 18 Ekim 2016Açık bir yasal dayanak olmaksızın bir sigorta talep sahibinin gizlice gözetlenmesi, özel hayata saygı hakkını ihlal etmiştir.
- Tüketiciyi Koruma Kodu (Consumer Protection Code)Central Bank of Ireland, yürürlük tarihi: 24 Mart 2026Bir hasarın araştırıldığı veya reddedildiği durumlar da dahil olmak üzere, tüketicilere adil davranılması.
- Tüketici Görevi (Consumer Duty)FCA PS22/9, 31 Temmuz 2023'ten itibarenHasar sürecinde aldıkları destek de dahil olmak üzere, bireysel müşteriler için iyi sonuçlar sağlanması.
Hukuki tavsiye değildir. Hukuki görüşler siz ve danışmanlarınız arasında kalır.
Ne bulunduğunu ölçün, ve kimin bekletildiğini.
Bunlar, suistimalle mücadele yöneticisinin doğrudan mühürlü yönlendirmelerden, yetkilendirmelerden ve kararlardan okuduğu ve takip ettiği ölçütlerdir.
- Yönlendirme isabet oranı
- Araştırma sonucunda doğrulanan yönlendirmelerin oranı.
- Yönlendirme süresi
- Bir gruptaki ilk sinyalden bir kişinin yaptığı yönlendirmeye kadar geçen gün sayısı.
- Bekletilen dürüst müşteriler
- Suistimal kontrolü için bekletilip sonrasında tam ödenen hasarlar ve her birinin ne kadar beklediği.
- Önce yetkilendirilen
- Başlamadan önce gereklilik ve ölçülülük onayı imzalanmış veri toplama işlemlerinin oranı.
- Saklama süresi
- Saklama süresi dolduğunda silinen araştırma verileri.
- Kabul edilen itirazlar
- Şikayet üzerine, tahkim/ombudsman veya mahkeme tarafından bozulan suistimal kaynaklı ret kararları.
- Kurtarılan tutar
- Araştırmacı günü başına tasarruf edilen veya rücu/tahsil edilen tazminat tutarı.
Uygulamada suistimalle mücadele.
Bir hasarın suistimal olduğuna model mi karar verir?
Hayır. Sinyaller işaret eder; dosyayı yönlendirmeye, bekletmeye veya reddetmeye bir insan karar verir. Suistimal nedeniyle verilen bir ret kararı kurul tarafından yönetilir, ikinci bir model tarafından kontrol edilir ve yetkili bir kişi tarafından imzalanır.
Kendi suistimal araçlarımızı kullanmaya devam edebilir miyiz?
Evet. HONESTAS, mevcut araçlarınızın ürettiği göstergeleri okur ve her birini kaynağıyla birlikte kendi göstergelerinin yanında gösterir.
Bir gruptaki diğer hasar dosyalarına ne olur?
Her hasar dosyası kendi içinde karara bağlanır. Bir grup tek başına hiçbir ödemeyi bekletemez; böylece grupta yer alan gerçek bir hasar talebi sırf yakınlık nedeniyle gecikmez.
Müşteriye ne söylenir?
Bir ödeme bekletildiğinde, müşteriye ödemenin bekletildiği ve ne gerektiği, bir uzman tarafından onaylanmış ifadelerle bildirilir. Araştırmanın kendisi gizli kalır.
Daha derine inin
Halihazırda yaptığınız yönlendirmeleri getirin.
Size bir grubun nasıl tespit edildiğini, içindeki her bir hasar dosyasının nasıl karara bağlandığını ve SIU (Özel Araştırma Birimi) dosyasının neleri tuttuğunu göstereceğiz.