Model ukazuje. Čovek odlučuje.
Analiza povezanosti prikazuje odštetne zahteve, stranke, servisere, brojeve telefona i adrese kako bi istražitelj mogao da isprati obrazac. Svaki signal pokazuje odakle potiče. Nijedan odštetni zahtev ne odbija isključivo model, a upućivanje odeljenju za specijalne istrage (SIU) je odluka sa sopstvenim zapisom.
Razlozi, a ne ocene. Izvori, a ne nagađanja.
Obrađivač štete vidi zašto je odštetni zahtev označen, iz kojih evidencija, kao i argumente u korist osiguranika pored argumenata protiv. Obrada zahteva se ne zaustavlja dok se odluka ne donese.
Znakovi upozorenja na jednom zahtevu
Tri vrste razloga sa tri različita mesta, svaki sa svojim izvorom i bez bodovanja. Argumenti u korist osiguranika stoje pored argumenata protiv.
- Veza, datum fotografije, reči koje se poklapaju sa drugim zahtevima
- Argumenti za i argumenti protiv
- Zadržavanje isplate je odvojena odluka
Veze između dve firme, rečima
Najkraća putanja između dva krovopokrivača, veza po veza. Veza koju je grafik samo izveo kao zaključak prikazana je isprekidano, a putanja iza zida se prebrojava, ali se nikada ne crta.
- Svaka veza sa svojim izvorom
- Izvedene veze označene kao razlog za proveru, nikada kao nalaz
Sve što je zabeleženo o jednom serviseru
Svaka činjenica o firmi, uz podatak odakle potiče i kada je važila. Osporeni broj telefona se označava, nikada se ne briše, tako da svaki odgovor koji ga je koristio i dalje može da se objasni.
- Izvor za svaku činjenicu
- Osporene činjenice se čuvaju i označavaju
Pitajte i pogledajte na čemu se zasniva odgovor
Da li je ovaj krovopokrivač fakturisao druge odštetne zahteve? Svaka rečenica odgovora navodi stranicu fakture sa koje je pročitana, a deo grafika koji je korišćen prikazan je ispod.
- Rečenica bez izvora se izostavlja
- Pregledani odgovori su označeni
Četiri koraka, i čovek na svakom koji je bitan.
Pronađeni signali
Noćna obrada i analiza povezanosti traže zajedničke telefone, zajedničke reči, datume fotografija i servisere koji se ponavljaju.
Prikazano sa izvorima
Svaki signal navodi evidenciju iz koje potiče, pored argumenata u korist osiguranika. Nema ocene iza koje bi se neko sakrio.
Čovek odlučuje
Prosledite na istragu, odložite uz obrazloženje ili postavite osiguraniku jednostavno pitanje.
Svaki zahtev za sebe
Grupa se može istraživati zajedno. O svakom odštetnom zahtevu se i dalje odlučuje, i on se isplaćuje, na osnovu sopstvene osnovanosti.
Upućivanje je odluka. Dobija sopstveni zapis.
Slanje odštetnog zahteva na specijalnu istragu menja način na koji se postupa sa osiguranikom, pa se o tome odlučuje kao i o svakoj drugoj odluci. Imenovana osoba pokreće postupak, imenovana osoba ga odobrava pre prikupljanja bilo kakvih podataka, a obim onoga što se sme prikupiti se zapisuje i pečati.
- Odobreno pre prikupljanja, nikada posle
- Obim onoga što se sme prikupiti, u pisanoj formi
- Osiguranik ne dobija dojavu niti se prema njemu postupa drugačije tokom poziva
- Za zatvaranje upućivanja potreban je razlog napisan rečima
Castell Roofing, upućeno u SIU
- Odluka
- Uputi dvanaest zahteva na specijalnu istragu
- Pokrenuo
- Idris Kane, obrađivač šteta, svojim rečima
- Odobrio
- Sara Lindqvist, vođa tima za štete, pre prikupljanja bilo kakvih podataka
- Dozvoljeno prikupljanje
- Fakture i brojevi telefona na ovih dvanaest odštetnih zahteva, isključivo za oluju Fionn
- Isplate
- O svakom zahtevu se odlučuje pojedinačno. Nijedan nije zadržan zbog grupe
- Tokom poziva
- Osiguranik ne dobija dojavu niti se prema njemu postupa drugačije
- Obuhvat
- Beleži zašto je neko vršio proveru. Ne tvrdi da je bilo ko počinio prevaru
Pravično prema poštenom osiguraniku. Odlučno prema ostalima.
Svako upućivanje i svako odbijanje sadrži razloge koje je навеla odgovorna osoba, kako bi se odluka mogla objasniti osiguraniku, ombudsmanu ili nadzornom organu.
- GDPRUredba (EU) 2016/679, član 22Nema odluke sa pravnim ili sličnim dejstvom zasnovane isključivo na automatizovanoj obradi, bez zaštitnih mera.
- SCHUFASPEU, predmet C-634/21, 7. decembar 2023.Sama ocena može predstavljati automatizovanu odluku kada se drugi u velikoj meri oslanjaju na nju.
- Dun & Bradstreet AustriaSPEU, predmet C-203/22, 27. februar 2025.Ljudi mogu da traže objašnjenje kako je doneta automatizovana odluka o njima, rečima koje mogu da razumeju.
- Mišljenje EIOPA o VIUpravljanje VI i upravljanje rizicima, 6. avgust 2025.Pravičnost, ljudski nadzor i evidencija za AI sisteme koje koriste osiguravači.
Nije pravni savet.
O signalima prevare.
Da li HONESTAS dodeljuje odštetnim zahtevima ocenu rizika od prevare?
Ne. Prikazuje razloge, svaki sa svojim izvorom, pored argumenata u korist osiguranika. Čovek odlučuje šta oni znače.
Može li model da odbije odštetni zahtev?
Ne. Model može da ukaže na obrazac. Odbijanje odštetnog zahteva je odluka koju donosi imenovana osoba, uz obrazloženje, u sobi za odlučivanje.
Da li se osiguranik obaveštava o upućivanju na istragu?
Ne dok je otvorena, kako istraga ne bi bila ugrožena. Tokom poziva prema njima se nikada ne postupa drugačije, a svaka odluka o njihovom odštetnom zahtevu sadrži obrazloženje koje im se može objasniti.
Šta istražitelji mogu da prikupljaju?
Samo ono što odobreni obim dozvoljava, što se zapisuje pre početka prikupljanja. Zahtev za više podataka predstavlja novu odluku.
Mogu li istražitelji da vide iza informacionih barijera?
Ne. Putanja kroz posebnu istragu iza barijere se prebrojava, kako bi drugi znali da postoji, ali se nikada ne iscrtava.
Saznajte više
Donesite predmete koje već upućujete na proveru.
Donesite nekoliko prošlogodišnjih prosleđivanja odeljenju za posebne istrage (SIU). Prikazaćemo svako sa njegovim signalima, izvorima i zapisom o tome ko je doneo odluku.