Otkrijte organizovanu prevaru na vreme. Postupajte pravično prema svakom klijentu.
U sistemu HONESTAS, signali prevare ukazuju na nepravilnosti, a čovek donosi odluku. Analiza povezanosti otkriva obrazac dok je još u začetku. O svakom odštetnom zahtevu se odlučuje pojedinačno. Nadzor ili dodatno prikupljanje podataka se odobrava pre početka, tako da predmet službe za posebne istrage (SIU) ostaje čvrst i kada se ospori.
Prevare su obimne i organizovane. Takva su i osporavanja načina na koji su otkrivene.
Otkrivena prevara je samo deo troška. Istraga može pronaći novac, a ipak propasti ako niko ne može da dokaže da je bila zakonita, srazmerna i pravična prema klijentu. Ispravni klijenti takođe trpe štetu kada model zadrži njihov odštetni zahtev, a niko im ne objasni zašto.
Izvori: Udruženje britanskih osiguravača (ABI), otkrivene prevare u 2024. godini · Insurance Europe, Evropski pristup suzbijanju prevara u osiguranju.
Model ukazuje. Čovek odlučuje.
Rad na suzbijanju prevara prolazi kroz iste prostore, provere i pečate kao i svaka druga odluka o odštetnom zahtevu, uz još jedno pravilo: ništa se ne prikuplja pre nego što bude odobreno.
Signali ukazuju
Pravila, modeli, analiza povezanosti i slične formulacije podižu indikatore, svaki sa svojim izvorom. Ne postoji jedinstvena ocena i nijedan odštetni zahtev nije odbijen isključivo od strane modela.
Čovek pokreće proveru
Obrađivač štete vidi argumente u korist klijenta i argumente protiv, pa odlučuje da li će uputiti predmet na dalju proveru. Obrada odštetnog zahteva se za to vreme ne usporava. Zadržavanje isplate je odvojena odluka, uz obrazloženje koje se može saopštiti klijentu.
Odobri, pa prikupi
Nadzor, provere iz otvorenih izvora (OSINT) ili zahtevi za dodatnim podacima zahtevaju evidentiranje neophodnosti i srazmernosti, kao i potpis ovlašćenog lica, pre nego što se bilo šta prikupi. Odbijanja ostaju u predmetu. Podaci se brišu po isteku roka čuvanja.
Predmet koji je neoboriv
O svakom odštetnom zahtevu u grupi odlučuje se pojedinačno. SIU predmet se pečati zajedno sa onim što je prikupljeno, po čijem ovlašćenju i šta je utvrđeno, tako da se sudu ili ombudsmanu može prikazati u izvornom obliku.
Obrazac, razlozi i isplata koja čeka.
Ovo su ekrani sistema HONESTAS, prikazani sa oglednim podacima iz Northgate Mutual, ogledne organizacije.
Zašto ovo čini grupu
Jedan krovopokrivač na dvanaest prijava šteta od oluje u šest dana. Krovopokrivači imaju mnogo posla nakon oluja, pa ekran prikazuje šta je formiralo grupu, a šta nije.
- Veze koje su formirale grupu, sa izvorima
- Grupa na mapi i kroz vreme
- O svakom zahtevu se i dalje odlučuje pojedinačno
I argumenti u korist klijenta
Svaki indikator pokazuje odakle potiče, uz razloge zbog kojih je odštetni zahtev možda osnovan. Obrađivač štete odlučuje da li će pokrenuti proveru.
- Tri vrste razloga, bez bodovanja
- Kako se dogodilo, hronološki
- Zadržavanje isplate je odvojena odluka
Zahtev za isplatu na drugi račun
Poruka sa lažne, vizuelno slične adrese traži da se isplata naknade iz štete preusmeri na novi račun. Zahtev se zadržava po prijemu, a može ga odobriti samo osoba koja je pozvala broj telefona koji već postoji u predmetu.
- Svaka provera i njeno značenje
- Zadržano do povratnog poziva
- Isplaćeno na račun iz predmeta
Zadržano dok čovek ne odobri
Kada faktura u lancu isplate izgleda sumnjivo, isplata čeka na odobrenje. Prikazuje se svaki nivo koji ju je očitao, a zadržavanje može ukloniti samo čovek, uz obrazloženje.
- Šta je uočeno, iz minuta u minut
- Drugi, nezavisni model se složio
- Zadržavanje koje istekne nikada se ne isplaćuje
Otkriveno pravično, i dokazano pravično.
Svako upućivanje na istragu, odobrenje i odbijanje povezano je sa pravilima koja mora da ispuni, tako da se predmet može pratiti od pravila do dokaza.
- Član 22 GDPR-aUredba (EU) 2016/679Nema odluke koja proizvodi pravne ili slične značajne posledice zasnovane isključivo na automatizovanoj obradi.
- Vukota-Bojić protiv ŠvajcarskeESLJP, br. 61838/10, 18. oktobar 2016.Tajni nadzor podnosioca odštetnog zahteva bez jasnog pravnog osnova povredio je njeno pravo na privatni život.
- Kodeks zaštite potrošačaCentral Bank of Ireland, na snazi od 24. marta 2026.Pravičan tretman potrošača, uključujući i situacije kada se odštetni zahtev istražuje ili odbija.
- Dužnost prema potrošačima (Consumer Duty)FCA PS22/9, od 31. jula 2023.Dobri ishodi za male klijente (fizička lica), uključujući podršku koju dobijaju tokom obrade odštetnog zahteva.
Nije pravni savet. Pravna mišljenja ostaju između vas i vaših savetnika.
Merite šta je otkriveno, i ko je bio zadržan.
Ovo su pokazatelji koje prati rukovodilac službe za suzbijanje prevara, očitani direktno iz zapečaćenih upućivanja, odobrenja i odluka.
- Stopa potvrđenih prijava
- Udeo upućivanja na istragu koje istraga potvrdi.
- Vreme do upućivanja
- Broj dana od prvog signala na grupi do upućivanja na istragu od strane čoveka.
- Zadržani ispravni klijenti
- Odštetni zahtevi zadržani radi provere prevare, a zatim isplaćeni u celosti, kao i vreme čekanja za svaki od njih.
- Prvo odobreno
- Udeo prikupljanja podataka kod kojih su neophodnost i srazmernost potpisani pre početka.
- Period čuvanja
- Podaci iz istrage obrisani po isteku roka čuvanja.
- Usvojeni prigovori
- Odbijanja zbog prevare koja su preinačena po prigovoru, od strane ombudsmana ili na sudu.
- Ušteđeno i povraćeno
- Ušteđena ili povraćena naknada iz štete po danu rada istražitelja.
Suzbijanje prevara u praksi.
Da li model odlučuje da je odštetni zahtev prevaran?
Ne. Signali ukazuju, a čovek odlučuje da li će zahtev uputiti na istragu, zadržati ili odbiti. Odbijanje zbog prevare prolazi kroz komisiju, proverava ga drugi model i potpisuje osoba sa ovlašćenjem.
Možemo li i dalje da koristimo sopstvene alate za otkrivanje prevara?
Da. HONESTAS očitava indikatore koje podižu vaši postojeći alati i prikazuje ih pored sopstvenih, svaki sa njegovim izvorom.
Šta se dešava sa ostalim odštetnim zahtevima u grupi?
Svaki odštetni zahtev se rešava pojedinačno. Grupa sama po sebi ne može da zadrži nijednu isplatu, tako da opravdan zahtev unutar nje ne kasni samo zato što je u blizini.
Šta klijent čuje?
Kada se isplata zadrži, klijentu se saopštava da je zadržana i šta je potrebno dostaviti, rečima koje je odobrila odgovorna osoba. Sama istraga ostaje поверljiva.
Saznajte više
Donesite predmete koje već upućujete na proveru.
Pokazaćemo vam kako se pronalazi grupa, kako se donosi odluka za svaki odštetni zahtev u njoj i šta ostaje u SIU dosijeu.