Model ukáže. Rozhoduje člověk.
Relační analýza přehledně zobrazuje pojistné události, zúčastněné strany, opravce, telefonní čísla a adresy, aby mohl vyšetřovatel vysledovat vzorec. Každý signál ukazuje, odkud pochází. Nikomu není pojistné plnění zamítnuto pouze na základě modelu a předání útvaru vyšetřování pojistných podvodů (SIU) je rozhodnutí s vlastním záznamem.
Důvody, ne skóre. Zdroje, ne domněnky.
Likvidátor vidí, proč byla pojistná událost označena, ze kterých záznamů, a argumenty ve prospěch klienta přímo vedle argumentů proti. Likvidace škody běží dál, zatímco se rozhoduje.
Varovné signály u jedné škody
Tři druhy důvodů ze tří různých míst, každý se svým zdrojem a bez skóre. Argumenty ve prospěch klienta stojí přímo vedle argumentů proti.
- Vazba, datum fotografie, formulace shodné s jinými škodami
- Argumenty pro a argumenty proti
- Pozastavení platby je samostatné rozhodnutí
Vazby mezi dvěma firmami, popsané slovy
Nejkratší cesta mezi dvěma pokrývači, vazbu po vazbě. Vazba, kterou graf pouze odvodil, je vykreslena přerušovaně, a cesta za informační bariérou se pouze započítá, nikdy nevykresluje.
- Každá vazba s uvedením zdroje
- Odvozené vazby označené jako důvod k prověření, nikdy jako hotové zjištění
Vše, co je evidováno o jednom opravci
Každý údaj o firmě včetně toho, odkud pochází a kdy platil. Zpochybněné telefonní číslo je označeno, nikdy smazáno, takže každou odpověď, která z něj vycházela, lze i nadále doložit.
- Zdroj pro každý údaj
- Zpochybněné údaje uchovány a označeny
Zeptejte se a podívejte se, o co se odpověď opírá
Fakturoval tento pokrývač i u jiných škod? Každá věta odpovědi cituje stránku faktury, ze které byla načtena, a pod ní je vykreslena příslušná část grafu.
- Věta bez zdroje je vynechána
- Zkontrolované odpovědi označeny
Čtyři kroky a u každého podstatného je člověk.
Nalezené signály
Noční běh a relační analýza vyhledávají sdílená telefonní čísla, shodné formulace, data fotografií a opakující se opravce.
Zobrazeno se zdroji
Každý signál uvádí záznam, ze kterého pochází, přímo vedle argumentů ve prospěch klienta. Neexistuje žádné skóre, za které by se dalo schovat.
Rozhoduje člověk
Předejte případ k vyšetřování, odložte jej s odůvodněním nebo položte klientovi prostý dotaz.
Každá škoda samostatně
Skupinu případů lze vyšetřovat společně. O každé pojistné události se však stále rozhoduje a plnění se vyplácí samostatně podle jejích vlastních okolností.
Předání k vyšetřování je rozhodnutí. Dostává vlastní záznam.
Předání pojistné události útvaru vyšetřování mění způsob, jakým se s klientem jedná, a proto se o něm rozhoduje jako o jakémkoli jiném kroku. Jmenovaná osoba podá podnět, jmenovaná osoba jej schválí dříve, než se začnou shromažďovat jakákoli data, a rozsah toho, co smí být shromažďováno, je písemně vymezen a zapečetěn.
- Schváleno před shromažďováním dat, nikdy až poté
- Rozsah dat, která smějí být shromažďována, v písemné podobě
- Klient není varován a při telefonátu se s ním nejedná odlišně
- Uzavření vyšetřování vyžaduje slovní odůvodnění
Castell Roofing, předáno útvaru SIU
- Rozhodnutí
- Předat dvanáct pojistných událostí útvaru vyšetřování
- Podnět podal(a)
- Idris Kane, likvidátor pojistných událostí, vlastními slovy
- Schválil(a)
- Sara Lindqvist, vedoucí likvidace, před shromážděním jakýchkoli dat
- Povoleno shromáždit
- Faktury a telefonní čísla u těchto dvanácti škod, pouze bouře Fionn
- Výplaty plnění
- O každé škodě se rozhoduje samostatně. Žádná není pozastavena kvůli zařazení do skupiny
- Při telefonátech
- Klient není varován a nejedná se s ním odlišně
- Rozsah
- Záznam uvádí, proč se případ prověřoval. Netvrdí, že se kdokoli dopustil podvodu
Férově k poctivému klientovi. Důsledně k ostatním.
Každé předání k vyšetřování i každé zamítnutí obsahuje důvody, které uvedl konkrétní člověk, takže rozhodnutí lze vysvětlit klientovi, ombudsmanovi nebo orgánu dohledu.
- GDPRNařízení (EU) 2016/679, článek 22Žádné rozhodnutí s právními nebo podobně významnými účinky založené výhradně na automatizovaném zpracování bez vhodných záruk.
- SCHUFASDEU, věc C-634/21, 7. prosince 2023Samotné skóre může představovat automatizované rozhodnutí, pokud na něj ostatní zásadním způsobem spoléhají.
- Dun & Bradstreet AustriaSDEU, věc C-203/22, 27. února 2025Lidé mají právo požádat o vysvětlení, jak se k automatizovanému rozhodnutí o nich dospělo, a to srozumitelnými slovy.
- Stanovisko EIOPA k AISpráva a řízení AI a řízení rizik, 6. srpna 2025Spravedlnost, lidský dohled a vedení záznamů u systémů AI využívaných pojišťovnami.
Nepředstavuje právní poradenství.
O signálech pojistného podvodu.
Přiděluje HONESTAS pojistným událostem skóre rizika podvodu?
Ne. Zobrazuje konkrétní důvody, každý s jeho zdrojem, přímo vedle argumentů ve prospěch klienta. O tom, co znamenají, rozhoduje člověk.
Může model zamítnout pojistné plnění?
Ne. Model může upozornit na vzorec. Zamítnutí pojistného plnění je rozhodnutí, které činí jmenovaná osoba s uvedením důvodů v rozhodovací místnosti.
Je klient informován o předání případu k vyšetřování?
Ne dokud je otevřené, aby nedošlo k maření šetření. Při telefonickém hovoru s nimi nikdy není jednáno odlišně a každé rozhodnutí o jejich škodě je podloženo důvody, které jim lze vysvětlit.
Co mohou vyšetřovatelé shromažďovat?
Pouze to, co dovoluje schválený rozsah sepsaný před zahájením sběru dat. Požadavek na cokoli dalšího je novým rozhodnutím.
Vidí vyšetřovatelé za informační bariéry?
Ne. Cesta vedoucí přes zvláštní šetření za informační bariérou je započítána, aby ostatní věděli, že existuje, ale nikdy se nevykresluje.
Jít více do hloubky
Přineste si případy, které už dnes předáváte k šetření.
Přineste několik loňských případů předaných útvaru speciálního šetření (SIU). Každý z nich vám ukážeme s jeho signály, zdroji a záznamem o tom, kdo rozhodl.