Odhalte organizovanou skupinu včas. Jednejte s každým klientem spravedlivě.
V systému HONESTAS indikátory podvodu pouze ukazují směr, ale rozhoduje člověk. Analýza vazeb odhalí vzorec ještě v zárodku. O každé škodě se rozhoduje samostatně. Sledování nebo další sběr dat podléhá předchozímu schválení, takže spis útvaru vyšetřování pojistných podvodů (SIU) obstojí i při napadení.
Podvody jsou rozsáhlé a organizované. Stejně jako námitky proti způsobu jejich odhalení.
Odhalený podvod představuje jen část nákladů. Vyšetřování může zachránit peníze, a přesto selhat, pokud nikdo nedokáže doložit, že bylo zákonné, přiměřené a férové vůči klientovi. Doplácejí na to i poctiví klienti, když jim model pozastaví likvidaci škody a nikdo jim nesdělí proč.
Zdroje: Association of British Insurers, odhalené podvody v roce 2024 · Insurance Europe, Evropský přístup k boji proti pojistným podvodům.
Model ukáže. Člověk rozhodne.
Boj proti podvodům prochází stejnými procesy, kontrolami a pečetěmi jako každé jiné rozhodnutí o škodě, s jedním pravidlem navíc: nic se neshromažďuje předtím, než je to schváleno.
Signály ukazují směr
Pravidla, modely, analýza vazeb a podobné formulace vyvolávají indikátory, vždy s uvedením zdroje. Neexistuje žádné souhrnné skóre a žádná škoda není zamítnuta pouze na základě modelu.
Člověk případ předá dál
Likvidátor vidí argumenty ve prospěch klienta i proti němu a rozhodne, zda případ předá k šetření. Likvidace škody se tím mezitím nezpomalí. Pozastavení výplaty je samostatné rozhodnutí s odůvodněním, které lze klientovi sdělit.
Nejprve schválit, poté sbírat
Sledování, prověřování z otevřených zdrojů (OSINT) nebo žádosti o další data vyžadují zaznamenání jejich nezbytnosti a přiměřenosti a podpis osoby s příslušnou pravomocí ještě předtím, než je cokoliv shromážděno. Zamítnutí zůstávají ve spisu. Data jsou smazána k datu ukončení doby uchovávání.
Spis, který obstojí
O každé škodě ve skupině se rozhoduje samostatně. Spis SIU je zapečetěn s informací o tom, co bylo shromážděno, na základě jaké pravomoci a co bylo zjištěno, takže jej lze předložit soudu nebo ombudsmanovi přesně v původním stavu.
Vzorec, důvody a čekající platba.
Toto jsou obrazovky systému HONESTAS se vzorovými daty fiktivní pojišťovny Northgate Mutual.
Proč jde o skupinu
Jeden pokrývač u dvanácti škod z vichřice během šesti dnů. Pokrývači mají po bouřkách napilno, proto obrazovka ukazuje, co z případů udělalo skupinu a co nikoliv.
- Vazby, které vytvořily skupinu, včetně zdrojů
- Skupina na mapě a v čase
- O každé škodě se stále rozhoduje samostatně
Argumenty ve prospěch klienta
Každý indikátor ukazuje svůj původ, hned vedle důvodů, proč může být škoda oprávněná. Likvidátor rozhodne, zda případ předá k šetření.
- Tři druhy důvodů, žádné skóre
- Jak k tomu došlo, chronologicky
- Pozastavení platby je samostatné rozhodnutí
Žádost o výplatu jinam
Zpráva z napodobené adresy žádá o zaslání pojistného plnění na nový účet. Po přijetí je pozastavena a uvolnit ji může pouze pracovník, který zavolal na číslo již evidované ve spisu.
- Každá kontrola a její význam
- Pozastaveno do zpětného ověření telefonem
- Vyplaceno na účet evidovaný ve spisu
Pozastaveno do schválení člověkem
Když faktura v platebním řetězci vypadá podezřele, platba počká u brány. Zobrazí se každá úroveň, která ji kontrolovala, a pozastavení může zrušit pouze člověk, a to s uvedením důvodu.
- Co bylo zjištěno, minutu po minutě
- Druhý, nezávislý model souhlasil
- Pozastavení, které vyprší, se nikdy nevyplatí
Odhaleno férově a prokazatelně.
Každé předání k šetření, schválení i zamítnutí je propojeno s pravidly, která musí splňovat, takže spis lze sledovat od předpisu až k důkazu.
- Článek 22 GDPRNařízení (EU) 2016/679Žádné rozhodnutí s právními účinky nebo podobně významným dopadem založené výhradně na automatizovaném zpracování.
- Vukota-Bojić proti ŠvýcarskuESLP, č. 61838/10, 18. října 2016Tajné sledování pojištěné osoby uplatňující nárok na plnění bez jasného právního základu porušilo její právo na soukromý život.
- Consumer Protection CodeCentral Bank of Ireland, v platnosti od 24. března 2026Spravedlivé zacházení se spotřebiteli, a to i při šetření nebo zamítnutí škody.
- Consumer DutyFCA PS22/9, od 31. července 2023Dobré výsledky pro retailové klienty, včetně podpory, které se jim dostává během likvidace škody.
Nejedná se o právní poradenství. Právní stanoviska zůstávají mezi vámi a vašimi poradci.
Měřte to, co bylo odhaleno, i to, kdo byl zdržen.
Toto jsou ukazatele, které sleduje vedoucí útvaru boje proti podvodům, načítané přímo ze zapečetěných podnětů k šetření, schválení a rozhodnutí.
- Úspěšnost podnětů
- Podíl podnětů k šetření, které vyšetřování potvrdí.
- Doba do předání k šetření
- Počet dní od prvního signálu u skupiny do předání případu člověkem.
- Zdržení poctiví klienti
- Škody pozastavené kvůli kontrole podvodů a následně vyplacené v plné výši, a jak dlouho každá z nich čekala.
- Nejprve schváleno
- Podíl sběrů dat s podepsanou nezbytností a přiměřeností před jejich zahájením.
- Doba uchovávání
- Data z vyšetřování smazaná k datu ukončení doby uchovávání.
- Úspěšné námitky
- Zamítnutí z důvodu podvodu zvrácená na základě stížnosti, ombudsmanem nebo u soudu.
- Uchráněná hodnota
- Uchráněné nebo vymožené pojistné plnění na jeden den práce vyšetřovatele.
Boj proti podvodům v praxi.
Rozhoduje model o tom, že je škoda podvodná?
Ne. Signály ukazují směr a člověk rozhoduje, zda případ předá k šetření, pozastaví nebo zamítne. Zamítnutí z důvodu podvodu podléhá kolegiálnímu posouzení, kontrole druhým modelem a podpisu osoby s příslušnou pravomocí.
Můžeme nadále používat vlastní nástroje pro detekci podvodů?
Ano. HONESTAS načítá indikátory, které vyvolají vaše stávající nástroje, a zobrazuje je vedle svých vlastních, vždy s uvedením zdroje.
Co se stane s ostatními škodami ve skupině?
Každá pojistná událost se posuzuje samostatně. Skupina sama o sobě nepozastaví žádnou výplatu, takže oprávněná škoda v ní se nezdrží jen proto, že je nablízku.
Co se dozví klient?
Když je výplata pozastavena, klient se dozví, že je pozastavena a co je potřeba doložit, a to slovy, která schválil člověk. Samotné šetření zůstává důvěrné.
Jít více do hloubky
Přineste si případy, které už dnes předáváte k šetření.
Ukážeme vám, jak se odhalí skupina, jak se v ní rozhodne o každé škodě a co se uchovává ve spisu SIU.