Model upozorní. Človek rozhoduje.
Analýza prepojení prehľadne zobrazuje poistné udalosti, zúčastnené strany, servisy, telefónne čísla a adresy, aby vyšetrovateľ mohol sledovať vzorce správania. Každý signál uvádza svoj pôvod. Žiadne poistné plnenie nie je zamietnuté len na základe modelu a postúpenie útvaru vyšetrovania poistných podvodov (SIU) je rozhodnutím s vlastným záznamom.
Dôvody, nie skóre. Zdroje, nie domnienky.
Likvidátor vidí, prečo bola poistná udalosť označená, z ktorých záznamov to vyplýva, a argumenty v prospech klienta hneď vedľa argumentov proti nemu. Likvidácia škody pokračuje bez zdržania, kým sa rozhoduje.
Varovné signály pri jednej poistnej udalosti
Tri druhy dôvodov z troch rôznych miest, každý s uvedením zdroja a bez akéhokoľvek skóre. Argumenty v prospech klienta stoja hneď vedľa argumentov proti nemu.
- Prepojenie, dátum fotografie, formulácie zhodné s inými škodami
- Argumenty za a proti
- Pozdržanie platby je samostatné rozhodnutie
Prepojenia medzi dvoma firmami, vyjadrené slovne
Najkratšia cesta medzi dvoma pokrývačskými firmami, spojenie za spojením. Prepojenie, ktoré graf iba odvodil, je znázornené prerušovane a cesta za informačnou bariérou sa len započíta, nikdy sa nevykresľuje.
- Každé prepojenie so svojím zdrojom
- Odvodené prepojenia sú označené ako podnet na preverenie, nikdy nie ako zistenie
Všetky evidované údaje o jednom servise
Každý fakt o firme vrátane toho, odkiaľ pochádza a kedy platil. Sporné telefónne číslo sa označí, no nikdy sa nevymaže, aby bolo možné spätne vysvetliť každú odpoveď, ktorá z neho vychádzala.
- Zdroj pre každý fakt
- Sporné fakty sa uchovávajú a označia
Opýtajte sa a pozrite si, o čo sa odpoveď opiera
Fakturovala táto pokrývačská firma aj pri iných poistných udalostiach? Každá veta odpovede cituje stranu faktúry, z ktorej čerpala, a pod ňou sa vykreslí príslušná časť grafu.
- Veta bez zdroja sa vynechá
- Skontrolované odpovede sú označené
Štyri kroky a človek pri každom, na ktorom záleží.
Nájdené signály
Nočné spracovanie a analýza prepojení vyhľadávajú zhodné telefónne čísla, rovnaké formulácie, dátumy fotografií a opakujúce sa servisy.
Zobrazené so zdrojmi
Každý signál uvádza záznam, z ktorého pochádza, hneď vedľa argumentov v prospech klienta. Neexistuje žiadne skóre, za ktoré by sa dalo skryť.
Rozhoduje človek
Posuňte prípad na vyšetrovanie, odložte ho s odôvodnením alebo položte klientovi jednoduchú otázku.
Každá škoda sa posudzuje samostatne
Skupinu prípadov možno vyšetrovať spoločne. O každej poistnej udalosti sa však naďalej rozhoduje a plní individuálne, na základe jej vlastných okolností.
Postúpenie na vyšetrovanie je rozhodnutie. Dostáva vlastný záznam.
Postúpenie poistnej udalosti útvaru špeciálneho vyšetrovania mení spôsob, akým sa ku klientovi pristupuje, preto sa o ňom rozhoduje ako o akomkoľvek inom kroku. Konkrétna osoba podnet podáva, iná konkrétna osoba ho schvaľuje ešte pred zberom akýchkoľvek údajov a rozsah toho, čo sa môže zbierať, sa písomne zaznamená a zapečatí.
- Schválené pred zberom údajov, nikdy nie dodatočne
- Rozsah povoleného zberu údajov je stanovený písomne
- Klient nie je varovaný a pri telefonátoch sa s ním nezaobchádza inak
- Uzavretie postúpeného prípadu si vyžaduje slovné odôvodnenie
Castell Roofing, postúpené na SIU
- Rozhodnutie
- Postúpiť dvanásť poistných udalostí na špeciálne vyšetrovanie
- Podnet podal
- Idris Kane, likvidátor poistných udalostí, vlastnými slovami
- Schválil
- Sara Lindqvist, vedúca likvidácie, pred zberom akýchkoľvek údajov
- Povolený zber
- Faktúry a telefónne čísla pri týchto dvanástich škodách, výlučne víchrica Fionn
- Výplaty plnenia
- Každá poistná udalosť sa posudzuje samostatne. Žiadna nie je pozdržaná pre zaradenie do skupiny
- Pri telefonátoch
- Klient nie je varovaný a nezaobchádza sa s ním odlišne
- Rozsah
- Záznam uvádza, prečo sa prípad preveroval. Nehovorí, že sa niekto dopustil podvodu
Férový k poctivému klientovi. Neústupný voči ostatným.
Každé postúpenie na vyšetrovanie a každé zamietnutie plnenia obsahuje dôvody, ktoré uviedol konkrétny človek, takže ich možno kedykoľvek vysvetliť klientovi, ombudsmanovi alebo orgánu dohľadu.
- GDPRNariadenie (EÚ) 2016/679, článok 22Žiadne rozhodnutie s právnymi alebo podobne významnými účinkami založené výlučne na automatizovanom spracúvaní bez primeraných záruk.
- SCHUFASúdny dvor EÚ, vec C-634/21, 7. decembra 2023Samotné skóre môže predstavovať automatizované rozhodnutie, ak sa naň ostatní v rozhodujúcej miere spoliehajú.
- Dun & Bradstreet AustriaSúdny dvor EÚ, vec C-203/22, 27. februára 2025Dotknuté osoby majú právo pýtať sa, ako sa dospelo k automatizovanému rozhodnutiu, ktoré sa ich týka, a to v zrozumiteľnej podobe.
- Stanovisko EIOPA k AIRiadenie AI a riadenie rizík, 6. augusta 2025Spravodlivosť, ľudský dohľad a záznamy pre systémy AI, ktoré poisťovne využívajú.
Toto nie je právne poradenstvo.
O signáloch podvodu.
Prideľuje HONESTAS poistným udalostiam skóre rizika podvodu?
Nie. Zobrazuje dôvody, každý s jeho zdrojom, hneď vedľa argumentov v prospech klienta. O tom, čo znamenajú, rozhoduje človek.
Môže model zamietnuť poistné plnenie?
Nie. Model môže poukázať na určitý vzorec. Zamietnutie poistného plnenia je rozhodnutie, ktoré s uvedením dôvodov prijíma konkrétna osoba v rozhodovacej miestnosti.
Je klient informovaný o postúpení prípadu na vyšetrovanie?
Nie, kým je prípad otvorený, aby sa neohrozilo vyšetrovanie. Pri telefonáte sa s nimi nikdy nezaobchádza inak a každé rozhodnutie o ich poistnej udalosti obsahuje dôvody, ktoré im možno vysvetliť.
Čo môžu vyšetrovatelia zhromažďovať?
Iba to, čo povoľuje schválený rozsah, zapísaný pred začatím zberu údajov. Žiadosť o viac je novým rozhodnutím.
Vidia vyšetrovatelia za informačné bariéry?
Nie. Cesta cez špeciálne vyšetrovanie za informačnou bariérou sa započíta, aby ostatní vedeli, že existuje, ale nikdy sa nevykreslí.
Zistiť viac
Prineste si prípady, ktoré už dnes posúvate na preverenie.
Prineste niekoľko vlaňajších postúpení na útvar špeciálneho vyšetrovania (SIU). Každé z nich vám ukážeme s jeho signálmi, zdrojmi a záznamom o tom, kto rozhodol.