Odhaľte organizované skupiny včas. Zaobchádzajte s každým klientom spravodlivo.
V systéme HONESTAS signály podvodu len ukazujú smer a rozhoduje človek. Analýza prepojení odhalí vzorec, kým je ešte malý. O každej poistnej udalosti sa rozhoduje samostatne. Sledovanie alebo zber ďalších údajov sa schvaľuje pred ich začatím, takže spis útvaru vyšetrovania (SIU) obstojí aj pri napadnutí.
Podvody sú rozsiahle a organizované. Rovnako aj námietky voči tomu, ako boli odhalené.
Odhalené podvody tvoria len časť nákladov. Vyšetrovanie môže nájsť peniaze, a napriek tomu zlyhať, ak nikto nevie preukázať, že bolo zákonné, primerané a férové voči klientovi. Doplácajú na to aj poctiví klienti, keď model pozdrží ich poistnú udalosť a nikto im nepovie prečo.
Zdroje: Association of British Insurers, odhalené podvody v roku 2024 · Insurance Europe, Európsky prístup k boju proti poisťovacím podvodom.
Model upozorní. Človek rozhodne.
Boj proti podvodom prechádza tými istými procesmi, kontrolami a pečaťami ako každé iné rozhodnutie o poistnej udalosti, s jedným pravidlom navyše: nič sa nezbiera skôr, ako je to schválené.
Signály ukazujú smer
Pravidlá, modely, analýza prepojení a podobné formulácie vyvolávajú indikátory, každý s vlastným zdrojom. Neexistuje žiadne jediné skóre a žiadna poistná udalosť nie je zamietnutá len na základe modelu.
Človek dáva podnet
Likvidátor vidí argumenty v prospech klienta aj proti nemu a rozhodne, či prípad postúpi na vyšetrovanie. Likvidácia poistnej udalosti sa počas jeho rozhodovania nespomaľuje. Pozdržanie výplaty je samostatné rozhodnutie s dôvodom, ktorý možno oznámiť klientovi.
Najprv schváliť, potom zbierať
Sledovanie, kontroly z otvorených zdrojov alebo žiadosti o ďalšie údaje si vyžadujú zaznamenanie ich nevyhnutnosti a primeranosti a podpis osoby s príslušnou právomocou ešte predtým, ako sa čokoľvek zozbiera. Zamietnutia zostávajú v spise. Údaje sa vymažú v deň uplynutia lehoty uchovávania.
Spis, ktorý obstojí
O každej poistnej udalosti v skupine sa rozhoduje samostatne. Spis SIU je zapečatený s informáciou o tom, čo sa zozbieralo, na základe akej právomoci a čo sa zistilo, takže ho možno predložiť súdu alebo ombudsmanovi presne v takom stave, v akom bol.
Vzorec, dôvody a platba, ktorá čaká.
Toto sú obrazovky HONESTAS, zobrazené s ukážkovými údajmi od fiktívnej organizácie Northgate Mutual.
Prečo ide o skupinu
Jeden pokrývač pri dvanástich škodách po víchrici za šesť dní. Pokrývači majú po víchriciach veľa práce, preto obrazovka ukazuje, čo z toho urobilo skupinu a čo nie.
- Prepojenia, ktoré vytvorili skupinu, aj so zdrojmi
- Skupina na mape a v čase
- Každá poistná udalosť sa naďalej posudzuje samostatne
Aj argumenty v prospech klienta
Každý indikátor ukazuje, odkiaľ pochádza, hneď vedľa dôvodov, prečo môže byť poistná udalosť oprávnená. Likvidátor rozhodne, či dá podnet na preverenie.
- Tri druhy dôvodov, žiadne skóre
- Ako sa to stalo, v chronologickom poradí
- Pozdržanie platby je samostatné rozhodnutie
Žiadosť o výplatu na iný účet
Správa z napodobnenej adresy žiada o zaslanie poistného plnenia na nový účet. Pri prijatí je pozdržaná a uvoľniť ju môže len osoba, ktorá zavolala na číslo už evidované v spise.
- Každá kontrola a jej význam
- Pozdržané, kým niekto nezavolá späť
- Vyplatené na účet evidovaný v spise
Pozdržané, kým to neschváli človek
Keď faktúra v reťazci platby vyzerá podozrivo, platba čaká na bráne. Zobrazí sa každá úroveň, ktorá ju kontrolovala, a pozdržanie môže zrušiť len človek s uvedením dôvodu.
- Čo bolo zaznamenané, minútu po minúte
- Druhý, nezávislý model súhlasil
- Pozdržanie, ktoré vyprší, sa nikdy nevyplatí
Odhalené férovo a preukázateľne férové.
Každé postúpenie na vyšetrovanie, schválenie a zamietnutie je prepojené s pravidlami, ktoré musí spĺňať, takže spis možno sledovať od pravidla až k dôkazu.
- Článok 22 GDPRNariadenie (EÚ) 2016/679Žiadne rozhodnutie s právnymi alebo podobne významnými účinkami založené výlučne na automatizovanom spracúvaní.
- Vukota-Bojić proti ŠvajčiarskuESĽP, č. 61838/10, 18. októbra 2016Tajné sledovanie poistenky uplatňujúcej si nárok bez jasného právneho základu porušilo jej právo na súkromný život.
- Consumer Protection CodeCentral Bank of Ireland, v platnosti od 24. marca 2026Férové zaobchádzanie so spotrebiteľmi vrátane prípadov, keď sa poistná udalosť vyšetruje alebo zamieta.
- Consumer DutyFCA PS22/9, od 31. júla 2023Dobré výsledky pre retailových klientov vrátane podpory, ktorú dostávajú počas riešenia poistnej udalosti.
Toto nie je právne poradenstvo. Právne stanoviská zostávajú medzi vami a vašimi poradcami.
Merajte to, čo sa odhalilo, aj to, kto musel čakať.
Toto sú ukazovatele, ktoré sleduje vedúci oddelenia boja proti podvodom, čítané priamo zo zapečatených postúpení, schválení a rozhodnutí.
- Úspešnosť postúpení
- Podiel postúpení na vyšetrovanie, ktoré vyšetrovanie potvrdí.
- Čas do postúpenia
- Dni od prvého signálu pri skupine po postúpenie človekom.
- Pozdržaní poctiví klienti
- Poistné udalosti pozdržané pre kontroly podvodov a následne vyplatené v plnej výške a ako dlho každá z nich čakala.
- Najprv schválené
- Podiel zberov údajov s podpísanou nevyhnutnosťou a primeranosťou pred ich začatím.
- Uchovávanie
- Údaje z vyšetrovania vymazané v deň uplynutia lehoty uchovávania.
- Úspešné námietky
- Zamietnutia pre podvod zrušené na základe sťažnosti, ombudsmanom alebo súdom.
- Uchránené hodnoty
- Ušetrené alebo vymožené poistné plnenie na jeden deň práce vyšetrovateľa.
Boj proti podvodom v praxi.
Rozhoduje model o tom, že poistná udalosť je podvodná?
Nie. Signály ukazujú smer a človek rozhoduje, či prípad postúpi, pozdrží alebo zamietne. Zamietnutie pre podvod podlieha komisionálnemu posúdeniu, kontrole druhým modelom a podpisu osoby s príslušnou právomocou.
Môžeme naďalej používať vlastné nástroje na odhaľovanie podvodov?
Áno. HONESTAS číta indikátory, ktoré vyvolávajú vaše existujúce nástroje, a zobrazuje ich vedľa vlastných, každý s uvedením zdroja.
Čo sa stane s ostatnými poistnými udalosťami v skupine?
O každej poistnej udalosti sa rozhoduje samostatne. Samotná skupina nemôže pozastaviť žiadnu výplatu, takže oprávnený nárok v nej sa nezdrží len preto, že je nablízku.
Čo sa dozvie klient?
Keď sa výplata pozastaví, klientovi sa oznámi jej pozastavenie aj to, čo je potrebné doložiť, a to formuláciou schválenou človekom. Samotné vyšetrovanie zostáva neverejné.
Zistiť viac
Prineste si prípady, ktoré už dnes posúvate na preverenie.
Ukážeme vám, ako sa odhalí skupina, ako sa rozhodne o každej poistnej udalosti v nej a čo uchováva spis SIU.