Tárja fel a szervezett csalást időben. Bánjon tisztességesen minden ügyféllel.
A HONESTAS rendszerben a csalási jelzések utat mutatnak, a döntést azonban ember hozza meg. A kapcsolatelemzés még azelőtt feltárja a mintázatokat, hogy azok nagyra nőnének. Minden kárigényről külön-külön születik döntés. A megfigyelést vagy a további adatgyűjtést még a megkezdése előtt engedélyezni kell, így a csalásellenes (SIU) akta vitatás esetén is megállja a helyét.
A biztosítási csalás ma már nagy volumenű és szervezett. Éppúgy, ahogy a feltárás módját érő jogi támadások is.
A leleplezett csalás csak a költségek egy részét jelenti. Egy vizsgálat hiába tárja fel a pénzmozgást, ha senki sem tudja igazolni, hogy az eljárás jogszerű, arányos és az ügyféllel szemben tisztességes volt. Ennek a jóhiszemű ügyfelek is megfizetik az árát, amikor egy modell visszatartja a kárkifizetésüket, és senki sem közli velük az okát.
Források: Association of British Insurers, 2024-ben feltárt csalások · Insurance Europe, A European approach to countering insurance fraud.
A modell jelez. Az ember dönt.
A csalásellenes munka ugyanazokon a munkafelületeken, ellenőrzéseken és zárolásokon megy keresztül, mint bármely más kárrendezési döntés, egyetlen további szabállyal: semmilyen adat nem gyűjthető előzetes engedély nélkül.
A jelzések utat mutatnak
A szabályok, modellek, a kapcsolatelemzés és a hasonló megfogalmazások indikátorokat emelnek ki, mindegyiket a forrásával együtt. Nincs egyetlen összesített pontszám, és egyetlen kárigényt sem utasít el önmagában egy modell.
Ember adja tovább kivizsgálásra
A kárrendező látja az ügyfél mellett és az ellene szóló érveket is, majd eldönti, hogy továbbítja-e az ügyet kivizsgálásra. A kárrendezés ezalatt nem lassul le. A kifizetés visszatartása külön döntés, olyan indoklással, amely az ügyféllel is közölhető.
Előbb az engedély, utána az adatgyűjtés
A megfigyelés, a nyílt forrású (OSINT) ellenőrzések vagy a további adatbekérések előtt rögzíteni kell azok szükségességét és arányosságát, valamint egy jogosult személynek alá kell írnia az engedélyt, mielőtt bármilyen adatgyűjtés megkezdődne. Az elutasítások is az aktában maradnak. Az adatok a megőrzési idő lejártával törlődnek.
Egy akta, amely megállja a helyét
A csoportba tartozó minden kárigényről külön születik döntés. A csalásellenes (SIU) aktát zárolják azzal együtt, hogy mit, milyen felhatalmazás alapján gyűjtöttek és mit állapítottak meg, így az változatlan formában bemutatható a bíróságnak vagy a békéltető testületnek.
A mintázat, az indokok és a várakozó kifizetés.
Ezek a HONESTAS képernyői, a Northgate Mutual mintaszervezet adataival bemutatva.
Miért alkot ez egy csoportot
Ugyanaz a tetőfedő tizenkét viharkár-bejelentésben hat nap alatt. A tetőfedőknek vihar után sok a munkájuk, ezért a képernyő megmutatja, mi alapján állt össze a csoport, és mi az, ami nem számított.
- A csoportot alkotó kapcsolatok, forrásokkal
- A csoport térképen és időrendben
- Minden kárigényről továbbra is külön születik döntés
Az ügyfél mellett szóló érvek is
Minden indikátor megmutatja a forrását, közvetlenül azon érvek mellett, amelyek szerint a kárigény valós lehet. A kárrendező dönti el, hogy továbbítja-e az ügyet.
- Háromféle indok, pontszám nélkül
- Mi történt, időrendben
- A kifizetés visszatartása külön döntés
Kérés más számlára történő kifizetésre
Egy megtévesztően hasonló címről érkező üzenet azt kéri, hogy a kárkifizetést egy új számlára utalják. A rendszer beérkezéskor visszatartja, és csak az oldhatja fel, aki felhívott egy, az aktában már korábban rögzített telefonszámot.
- Minden ellenőrzés és annak jelentése
- Visszatartva a visszahívásig
- Kifizetve a nyilvántartott számlára
Visszatartva, amíg egy ember jóvá nem hagyja
Ha a kifizetési láncban szereplő valamelyik számla gyanúsnak tűnik, a kifizetés megáll az ellenőrzési ponton. Minden elemző szint eredménye látható, a visszatartást pedig csak ember oldhatja fel, indoklással.
- Mi látszott, percről percre
- Egy második, független modell egyetértett
- A lejárt visszatartásból soha nem lesz kifizetés
Tisztességesen feltárva, és igazolhatóan tisztességesen.
Minden kivizsgálásra történő továbbítás, engedélyezés és elutasítás hozzá van rendelve azokhoz a szabályokhoz, amelyeknek meg kell felelnie, így az akta a szabálytól a bizonyítékig végigkövethető.
- GDPR 22. cikk(EU) 2016/679 rendeletNem hozható kizárólag automatizált adatkezelésen alapuló, joghatással járó vagy hasonlóan jelentős mértékben érintő döntés.
- Vukota-Bojić kontra SvájcEJEB, 61838/10. sz., 2016. október 18.Egy biztosítási károsult egyértelmű jogalap nélküli titkos megfigyelése megsértette a magánélet tiszteletben tartásához való jogát.
- Consumer Protection CodeCentral Bank of Ireland, hatályos: 2026. március 24.A fogyasztókkal szembeni tisztességes bánásmód, beleértve a kárigények kivizsgálását vagy elutasítását is.
- Consumer DutyFCA PS22/9, 2023. július 31-tőlKedvező eredmények a lakossági ügyfelek számára, beleértve a kárrendezés során kapott támogatást is.
Nem minősül jogi tanácsadásnak. A jogi vélemények kialakítása Önre és jogi tanácsadóira tartozik.
Mérje azt, amit feltártak, és azt is, akit feltartottak.
Ezeket a mutatókat követi nyomon a csalásellenes terület vezetője, közvetlenül a zárolt továbbításokból, engedélyezésekből és döntésekből kiolvasva.
- Továbbítások találati aránya
- Azon továbbított ügyek aránya, amelyeket a vizsgálat visszaigazol.
- Továbbításig eltelt idő
- A csoportra vonatkozó első jelzéstől az ember által történő továbbításig eltelt napok száma.
- Feltartott jóhiszemű ügyfelek
- Csalásellenőrzés miatt visszatartott, majd teljes egészében kifizetett kárigények, és a várakozási idő hossza.
- Előzetesen engedélyezve
- Azon adatgyűjtések aránya, amelyek szükségességét és arányosságát a megkezdésük előtt aláírással igazolták.
- Megőrzés
- A megőrzési idő lejártával törölt vizsgálati adatok.
- Sikeres jogorvoslatok
- Panasz alapján, békéltető testület vagy bíróság által hatályon kívül helyezett csalási elutasítások.
- Megtérült összeg
- Megtakarított vagy visszakövetelt kártérítés egy vizsgálói napra vetítve.
Csalásmegelőzés a gyakorlatban.
Modell dönti el, hogy egy kárigény csalárd-e?
Nem. A jelzések csak utat mutatnak, és ember dönti el, hogy továbbítja, visszatartja vagy elutasítja a kárigényt. A csalás miatti elutasítás több szem elve alapján, egy második modell ellenőrzése mellett és egy megfelelő hatáskörrel rendelkező személy aláírásával történik.
Használhatjuk továbbra is a saját csalásellenes eszközeinket?
Igen. A HONESTAS beolvassa a meglévő eszközei által kiemelt indikátorokat, és a sajátjai mellett jeleníti meg őket, mindegyiket a forrásával együtt.
Mi történik a csoportba tartozó többi kárigénnyel?
Minden egyes kárigényről külön születik döntés. Egy csoportosítás önmagában egyetlen kifizetést sem tart vissza, így a benne szereplő valós kárigények rendezése nem késik csak azért, mert a közelben vannak.
Mit hall ebből az ügyfél?
Ha egy kifizetést visszatartanak, az ügyfél egy munkatárs által jóváhagyott megfogalmazásban értesül a visszatartás tényéről és a további teendőkről. Maga a vizsgálat nem nyilvános.
Részletesebben
Hozza el a már meglévő gyanús ügyeit.
Megmutatjuk, hogyan tárunk fel egy csoportot, hogyan születik döntés az egyes kárigényekről, és mit őriz meg az SIU-akta.