Tunnista petosrinki ajoissa. Kohtele jokaista asiakasta reilusti.
HONESTAS-järjestelmässä petossignaalit osoittavat suunnan ja ihminen päättää. Verkostoanalyysi tuo säännönmukaisuuden esiin sen ollessa vielä pieni. Jokainen korvausvaatimus ratkaistaan erikseen. Tarkkailu tai lisätietojen kerääminen valtuutetaan ennen sen aloittamista, jotta tutkintayksikön (SIU) kansio kestää tarkastelun, jos se riitautetaan.
Petollisuus on laajaa ja järjestäytynyttä. Niin on myös sen paljastamistapojen kyseenalaistaminen.
Paljastuneet petokset ovat vain osa kustannuksista. Tutkinta voi löytää rahat ja silti epäonnistua, jos kukaan ei pysty osoittamaan sen olleen lainmukaista, oikeasuhtaista ja asiakkaalle reilua. Myös rehelliset asiakkaat kärsivät, kun malli pysäyttää heidän korvausvaatimuksensa eikä kukaan kerro miksi.
Lähteet: Association of British Insurers, paljastuneet petokset vuonna 2024 · Insurance Europe, A European approach to countering insurance fraud.
Malli osoittaa. Ihminen päättää.
Petostorjunta kulkee samojen vaiheiden, tarkistusten ja sinetöintien läpi kuin jokainen muukin korvauspäätös, yhdellä lisäsäännöllä: mitään tietoja ei kerätä ennen valtuutusta.
Signaalit osoittavat
Säännöt, mallit, verkostoanalyysi ja samankaltaiset sanamuodot nostavat esiin indikaattoreita, joista jokaisella on oma lähteensä. Yhtä yksittäistä pistemäärää ei ole, eikä yhtäkään korvausvaatimusta evätä pelkän mallin perusteella.
Ihminen ottaa asian tarkasteluun
Korvauskäsittelijä näkee sekä asiakasta puoltavat että häntä vastaan puhuvat seikat ja päättää, siirretäänkö tapaus tutkintaan. Korvauskäsittely ei hidastu tämän aikana. Maksun pidättäminen on erillinen päätös, jolle on asiakkaalle kerrottavissa oleva perustelu.
Valtuuta ensin, kerää vasta sitten
Tarkkailu, avointen lähteiden tarkistukset tai lisätietopyynnöt edellyttävät välttämättömyyden ja oikeasuhtaisuuden kirjaamista sekä valtuutetun henkilön allekirjoitusta ennen kuin mitään kerätään. Hylätyt pyynnöt jäävät kansioon. Tiedot poistetaan säilytysajan päättyessä.
Kansio, joka kestää tarkastelun
Jokainen ryhmään kuuluva korvausvaatimus ratkaistaan erikseen. Tutkintayksikön (SIU) kansioon sinetöidään tieto siitä, mitä kerättiin, millä valtuudella ja mitä havaittiin, jotta se voidaan esittää tuomioistuimelle tai lautakunnalle sellaisena kuin se oli.
Säännönmukaisuus, perustelut ja odottava maksu.
Nämä ovat HONESTAS-näkymiä, joissa käytetään esimerkkiorganisaatio Northgate Mutualin testiaineistoa.
Miksi tämä muodostaa ryhmän
Sama kattoasentaja kahdessatoista myrskyvahingossa kuuden päivän aikana. Kattoasentajilla on kiirettä myrskyjen jälkeen, joten näkymä kertoo, mikä teki tapauksista ryhmän ja mikä taas ei.
- Linkit, jotka tekivät tapauksista ryhmän, lähteineen
- Ryhmä kartalla ja aikajanalla
- Jokainen korvausvaatimus ratkaistaan silti erikseen
Myös asiakasta puoltavat seikat
Jokainen indikaattori näyttää lähteensä rinnakkain niiden syiden kanssa, joiden vuoksi korvausvaatimus voi olla aito. Korvauskäsittelijä päättää, viedäänkö asia eteenpäin.
- Kolmenlaisia perusteluja, ei pisteytystä
- Tapahtumien kulku aikajärjestyksessä
- Maksun pidättäminen on erillinen päätös
Pyyntö maksaa toiselle tilille
Huijausosoitteesta saapunut viesti pyytää maksamaan korvauksen uudelle tilille. Maksu pysäytetään heti saapuessa, ja sen voi vapauttaa vain henkilö, joka on soittanut asiakkaan tiedoissa jo ennestään olevaan numeroon.
- Jokainen tarkistus ja sen merkitys
- Pidätetty kunnes asiakkaalle on soitettu
- Maksettu tiedoissa olevalle tilille
Pidätetty kunnes ihminen hyväksyy sen
Kun maksuketjuun kuuluva lasku näyttää poikkeavalta, maksu jää odottamaan portille. Jokainen laskun lukenut taso näytetään, ja vain ihminen voi vapauttaa pidätyksen perustelun kera.
- Mitä havaittiin, minuutti minuutilta
- Toinen, riippumaton malli oli samaa mieltä
- Vanhentunut pidätys ei koskaan mene maksuun
Löydetty reilusti, ja osoitettu reiluksi.
Jokainen tutkintaan siirto, valtuutus ja epäys on linkitetty sääntöihin, jotka sen on täytettävä, jotta kansiota voidaan seurata säännöstä aina todisteisiin saakka.
- GDPR 22 artiklaAsetus (EU) 2016/679Ei päätöstä, jolla on oikeusvaikutuksia tai vastaavia merkittäviä vaikutuksia ja joka perustuu pelkästään automaattiseen käsittelyyn.
- Vukota-Bojić v. SveitsiEIT, nro 61838/10, 18.10.2016Korvauksenhakijan salainen tarkkailu ilman selkeää oikeusperustaa loukkasi hänen oikeuttaan yksityiselämään.
- Consumer Protection CodeCentral Bank of Ireland, voimaan 24.3.2026 Kuluttajien reilu kohtelu, myös silloin kun korvausvaatimusta tutkitaan tai se evätään.
- Consumer DutyFCA PS22/9, 31.7.2023 alkaenHyvät lopputulokset kuluttaja-asiakkaille, mukaan lukien heidän saamansa tuki korvauskäsittelyn aikana.
Tämä ei ole oikeudellista neuvontaa. Oikeudelliset lausunnot jäävät teidän ja neuvonantajienne välisiksi.
Mittaa mitä löydettiin, ja kenen käsittely viivästyi.
Nämä ovat mittareita, joita petostorjunnan johtaja seuraa suoraan sinetöidyistä tutkintasiirroista, valtuutuksista ja päätöksistä.
- Tutkintasiirtojen osumatarkkuus
- Niiden tutkintaan siirrettyjen tapausten osuus, jotka tutkinta vahvistaa petoksiksi.
- Aika tutkintaan siirtoon
- Päivät ryhmän ensimmäisestä signaalista siihen, kun ihminen siirtää tapauksen tutkintaan.
- Viivästyneet rehelliset asiakkaat
- Petostarkistusten vuoksi pidätetyt ja sittemmin täysimääräisesti maksetut korvaukset sekä kunkin odotusaika.
- Valtuutettu ensin
- Niiden tiedonkeruiden osuus, joiden välttämättömyys ja oikeasuhtaisuus on allekirjoitettu ennen aloittamista.
- Säilytys
- Tutkintatiedot poistettu säilytysajan päättyessä.
- Hyväksytyt oikaisuvaatimukset
- Valituksen myötä, lautakunnassa tai tuomioistuimessa kumotut petosperusteiset epäykset.
- Takaisin saatu
- Säästetty tai takaisin saatu korvaussumma tutkijapäivää kohden.
Petostorjunta käytännössä.
Päättääkö malli, että korvausvaatimus on petollinen?
Ei. Signaalit osoittavat suunnan, ja ihminen päättää, siirretäänkö tapaus tutkintaan, pidätetäänkö maksu vai evätäänkö korvaus. Petosperusteinen epäys käsitellään komiteassa, tarkistetaan toisella mallilla ja vahvistetaan valtuutetun henkilön allekirjoituksella.
Voimmeko silti käyttää omia petostorjuntatyökalujamme?
Kyllä. HONESTAS lukee nykyisten työkalujenne nostamat indikaattorit ja näyttää ne omiensa rinnalla, jokaisen lähteineen.
Mitä tapahtuu muille samaan ryhmään kuuluville korvausvaatimuksille?
Jokainen korvausvaatimus ratkaistaan erikseen. Ryhmä ei voi yksinään pysäyttää yhtäkään maksua, joten sen sisällä oleva aiheellinen korvausvaatimus ei viivästy pelkän läheisyyden vuoksi.
Mitä asiakkaalle kerrotaan?
Kun maksu pidätetään, asiakkaalle kerrotaan pidätyksestä ja tarvittavista lisätiedoista ihmisen hyväksymin sanoin. Itse tutkinta pysyy luottamuksellisena.
Syvenny aiheeseen
Tuokaa mukananne nykyiset tutkintaan ohjatut tapaukset.
Näytämme, miten ryhmä löydetään, miten sen jokainen korvausvaatimus ratkaistaan ja mitä SIU-tutkintakansioon tallentuu.