Открийте организираната измама навреме. Отнасяйте се справедливо към всеки клиент.
В HONESTAS сигналите за измама насочват, а човек взема решението. Анализът на свързаността разкрива модела, докато е още в зародиш. Всяка претенция се разглежда самостоятелно. Наблюдението или събирането на допълнителни данни се одобрява предварително, за да може досието на звеното за специални разследвания (SIU) да издържи при оспорване.
Измамите са мащабни и организирани. Такива са и оспорванията на начина, по който са разкрити.
Разкритите измами са само част от разходите. Едно разследване може да открие средствата и въпреки това да се провали, ако никой не може да докаже, че е било законосъобразно, пропорционално и справедливо спрямо клиента. Реалните клиенти също плащат цената, когато алгоритъм задържи претенцията им и никой не обясни защо.
Източници: Асоциация на британските застрахователи (ABI), разкрити измами през 2024 г. · Insurance Europe, Европейски подход за борба със застрахователните измами.
Моделът насочва. Човекът решава.
Борбата с измамите преминава през същите етапи, проверки и запечатване на доказателства като всяко друго решение по претенция, с още едно правило: нищо не се събира без предварително одобрение.
Сигналите насочват
Правила, модели, анализ на свързаността и сходни формулировки подават индикатори, всеки със своя източник. Няма единен скоринг и никоя претенция не се отказва само от алгоритъм.
Човек подава сигнала
Експертът по ликвидация на щети вижда аргументите в полза на клиента и тези срещу него и решава дали да насочи случая за разследване. Претенцията не се забавя през това време. Задържането на плащане е отделно решение с основание, което може да бъде съобщено на клиента.
Първо одобрение, после събиране
Наблюдението, проверките в открити източници или исканията за допълнителни данни изискват документиране на тяхната необходимост и пропорционалност, както и подпис от оправомощено лице, преди да бъде събрано каквото и да е. Отказите остават в досието. Данните се заличават при изтичане на срока за съхранение.
Досие, което издържа при проверка
Всяка претенция в дадена група се решава самостоятелно. Досието на звеното за специални разследвания (SIU) се запечатва с информация какво е събрано, с чие разрешение и какво е установено, за да може да бъде представено пред съд или омбудсман в автентичния му вид.
Моделът, основанията и плащането, което изчаква.
Това са екрани от HONESTAS, показани с примерни данни от Northgate Mutual – фиктивна организация.
Защо това е група
Един изпълнител на покривни ремонти фигурира в дванадесет претенции за щети от буря в рамките на шест дни. Майсторите на покриви са заети след бури, затова екранът показва какво точно ги свързва в група и какво не.
- Връзките, които формират групата, с техните източници
- Групата на картата и във времето
- Всяка претенция все пак се решава самостоятелно
Аргументите в полза на клиента също са видими
Всеки индикатор показва своя източник редом с основанията, поради които претенцията може да е реална. Експертът по ликвидация решава дали да я насочи за проверка.
- Три вида основания, без общ скоринг
- Хронология на събитията
- Задържането на плащане е отделно решение
Искане за плащане по друга сметка
Съобщение от имитиращ имейл адрес иска застрахователното обезщетение да бъде преведено по нова сметка. То се задържа при получаване и само служител, който се е обадил на вече регистриран в досието номер, може да го освободи.
- Всяка проверка и нейното значение
- Задържано до обратно телефонно потвърждение
- Платено по сметката в досието
Задържано до одобрение от човек
Когато фактура във веригата на дадено плащане изглежда нередна, плащането изчаква на входа. Показва се всяко ниво на проверка, през което е преминала, и само човек може да освободи задържането, като посочи основание.
- Какво е установено, минута по минута
- Втори, независим модел потвърди
- Задържане с изтекъл срок никога не се изплаща
Разкрити справедливо и доказано справедливи.
Всяко насочване за разследване, одобрение и отказ е обвързано с нормативните изисквания, на които трябва да отговаря, така че досието да може да се проследи от правилото до доказателството.
- Член 22 от GDPRРегламент (ЕС) 2016/679Никакво решение с правни последици или подобно значително въздействие не се основава единствено на автоматизирано обработване.
- Vukota-Bojić срещу ШвейцарияЕСПЧ, жалба № 61838/10, 18 октомври 2016 г.Тайното наблюдение на лице, предявило застрахователна претенция, без ясно правно основание нарушава правото му на личен живот.
- Кодекс за защита на потребителите (Consumer Protection Code)Central Bank of Ireland, в сила от 24 март 2026 г.Справедливо отношение към потребителите, включително при разследване или отказ на претенция.
- Задължение към потребителите (Consumer Duty)FCA PS22/9, в сила от 31 юли 2023 г.Добри резултати за непрофесионалните клиенти, включително подкрепата, която получават по време на обработката на претенция.
Това не е правен съвет. Правните становища остават между Вас и Вашите консултанти.
Измервайте какво е разкрито и кой е бил забавен.
Това са показателите, които ръководителят на звеното за борба с измамите следи, извлечени директно от самите запечатани насочвания, одобрения и решения.
- Успеваемост на насочванията
- Делът на насочванията за проверка, при които разследването потвърждава измама.
- Време до насочване
- Дни от първия сигнал за група до насочването ѝ за разследване от човек.
- Задържани реални клиенти
- Претенции, задържани за проверка за измама и след това изплатени изцяло, както и колко време е изчакала всяка от тях.
- Предварително одобрени
- Делът на събиранията на данни с подписана оценка за необходимост и пропорционалност преди тяхното започване.
- Съхранение
- Данни от разследвания, заличени на датата за изтичане на срока им за съхранение.
- Основателни възражения
- Откази поради измама, отменени след жалба, от омбудсмана или от съда.
- Възстановени суми
- Спестено или възстановено обезщетение на человекоден разследване.
Борбата с измамите на практика.
Алгоритъм ли решава, че дадена претенция е с цел измама?
Не. Сигналите насочват, а човек решава дали да насочи за проверка, да задържи или да откаже плащане. Отказът поради измама се разглежда колегиално, проверява се от втори модел и се подписва от лице с необходимите правомощия.
Можем ли да продължим да използваме собствените си инструменти за борба с измамите?
Да. HONESTAS разчита индикаторите, подадени от съществуващите Ви системи, и ги показва редом със своите, всеки с неговия източник.
Какво се случва с останалите претенции в групата?
Всяка претенция се решава поотделно. Сама по себе си една група не може да задържи плащане, така че реална претенция в нея не се бави само заради близостта си с други.
Какво научава клиентът?
Когато плащане е задържано, клиентът бива уведомен за това и какво е необходимо, с текст, одобрен от служител. Самото разследване остава поверително.
Научете повече
Донесете случаите, които вече насочвате за проверка.
Ще Ви покажем как се открива група, как се взема решение за всяка претенция в нея и какво съхранява досието за специални разследвания (SIU).