Zgodaj odkrijte organizirane goljufije. Vsako stranko obravnavajte pošteno.
V sistemu HONESTAS signali za prevaro opozorijo, odloči pa človek. Analiza povezav razkrije vzorec, ko je še majhen. O vsakem škodnem zahtevku se odloča posebej. Nadzor ali dodatno zbiranje podatkov je odobreno pred začetkom, zato spis SIU zdrži tudi ob izpodbijanju.
Prevare so obsežne in organizirane. Enako velja za izpodbijanja načina, kako so bile odkrite.
Odkrita prevara je le del stroškov. Preiskava lahko najde denar, pa vseeno propade, če nihče ne more dokazati, da je bila zakonita, sorazmerna in poštena do stranke. Plačajo tudi poštene stranke, ko model zadrži njihov zahtevek in jim nihče ne pove zakaj.
Viri: Association of British Insurers, odkrite prevare v letu 2024 · Insurance Europe, A European approach to countering insurance fraud.
Model opozori. Človek odloči.
Preprečevanje prevar poteka skozi iste delovne prostore, preverjanja in zapečatenja kot vsaka druga odločitev o škodnem zahtevku, z enim dodatnim pravilom: nič se ne zbira, preden ni odobreno.
Signali opozorijo
Pravila, modeli, analiza povezav in podobna besedila sprožijo indikatorje, vsakega s svojim virom. Ni enotne ocene in noben zahtevek ni zavrnjen zgolj na podlagi modela.
Človek zadevo predaja v obravnavo
Likvidator vidi argumente v prid stranki in proti njej ter se odloči, ali bo zadevo predal v preiskavo. Obravnava zahtevka se medtem ne upočasni. Zadržanje izplačila je ločena odločitev z razlogom, ki ga je mogoče sporočiti stranki.
Najprej odobri, nato zbiraj
Za nadzor, preverjanje javno dostopnih virov ali zahteve po dodatnih podatkih je treba pred kakršnim koli zbiranjem evidentirati nujnost in sorazmernost ter pridobiti podpis pooblaščene osebe. Zavrnitve ostanejo v spisu. Podatki se izbrišejo ob izteku roka hrambe.
Spis, ki zdrži presojo
O vsakem zahtevku v skupini se odloča posebej. Spis SIU je zapečaten s podatki o tem, kaj je bilo zbrano, na podlagi katerega pooblastila in kaj je bilo ugotovljeno, tako da ga je mogoče predložiti sodišču ali varuhu v nespremenjeni obliki.
Vzorec, razlogi in izplačilo, ki čaka.
To so zasloni HONESTAS, prikazani z vzorčnimi podatki vzorčne organizacije Northgate Mutual.
Zakaj gre za skupino
En krovec pri dvanajstih škodnih zahtevkih zaradi neurja v šestih dneh. Krovci so po neurjih zasedeni, zato zaslon prikaže, zakaj gre za povezano skupino in kaj na to ni vplivalo.
- Povezave, ki so oblikovale skupino, z viri
- Skupina na zemljevidu in v času
- O vsakem zahtevku se še vedno odloča posebej
Tudi argumenti v prid stranki
Vsak indikator prikazuje svoj izvor, ob bok razlogom, zakaj je zahtevek morda upravičen. Likvidator se odloči, ali bo zadevo predal naprej.
- Tri vrste razlogov, brez točkovanja
- Kako se je zgodilo, po vrstnem redu
- Zadržanje izplačila je ločena odločitev
Zahteva za izplačilo na drug račun
Sporočilo iz posnemanega naslova zahteva izplačilo odškodnine na nov račun. Ob prejemu se zadrži, sprosti pa ga lahko le oseba, ki je poklicala na telefonsko številko, ki je že v spisu.
- Vsako preverjanje in kaj pomeni
- Zadržano, dokler nekdo ne pokliče nazaj
- Izplačano na račun v spisu
Zadržano, dokler oseba ne odobri
Ko je račun v verigi izplačila videti sumljiv, izplačilo počaka. Prikazana je vsaka raven, ki ga je prebrala, zadržanje pa lahko z navedbo razloga sprosti le človek.
- Kaj je bilo zaznano, minuto za minuto
- Drugi, neodvisni model se je strinjal
- Zadržanje, ki poteče, se nikoli ne izplača
Odkrito pošteno in dokazano pošteno.
Vsaka predaja v preiskavo, odobritev in zavrnitev je povezana s pravili, ki jih mora izpolnjevati, zato je spisu mogoče slediti od pravila do dokaza.
- Člen 22 GDPRUredba (EU) 2016/679Nobena odločitev s pravnimi ali podobno pomembnimi učinki ne sme temeljiti zgolj na avtomatizirani obdelavi.
- Vukota-Bojić proti ŠviciESČP, št. 61838/10, 18. oktober 2016Tajni nadzor zavarovanke brez jasne pravne podlage je kršil njeno pravico do zasebnega življenja.
- Kodeks o varstvu potrošnikov (Consumer Protection Code)Central Bank of Ireland, v veljavi od 24. marca 2026Poštena obravnava potrošnikov, vključno s primeri, ko se škodni zahtevek preiskuje ali zavrne.
- Dolžnost skrbnega ravnanja s potrošniki (Consumer Duty)FCA PS22/9, od 31. julija 2023Dobri izidi za maloprodajne stranke, vključno s podporo, ki jo prejmejo med obravnavo škodnega zahtevka.
To ni pravni nasvet. Pravna mnenja ostajajo med vami in vašimi svetovalci.
Izmerite, kaj je bilo odkrito, in kdo je moral čakati.
To so kazalniki, ki jih spremlja vodja preprečevanja prevar in se berejo neposredno iz zapečatenih predaj v preiskavo, odobritev in odločitev.
- Uspešnost predaj v preiskavo
- Delež predaj v preiskavo, ki jih preiskava potrdi.
- Čas do predaje v preiskavo
- Dnevi od prvega signala pri skupini do predaje v preiskavo s strani človeka.
- Zadržane poštene stranke
- Zahtevki, zadržani zaradi preverjanja prevar in nato v celoti izplačani, ter kako dolgo je vsak čakal.
- Najprej odobreno
- Delež zbiranj podatkov s podpisano nujnostjo in sorazmernostjo pred začetkom.
- Hramba
- Podatki preiskave izbrisani ob izteku roka hrambe.
- Uspešna izpodbijanja
- Zavrnitve zaradi prevare, razveljavljene po pritožbi, pri varuhu ali na sodišču.
- Povrnjeno
- Prihranjena ali izterjana zavarovalnina na dan dela preiskovalca.
Preprečevanje prevar v praksi.
Ali model odloči, da je škodni zahtevek goljufiv?
Ne. Signali opozorijo, človek pa se odloči, ali bo zahtevek predal v preiskavo, zadržal ali zavrnil. Zavrnitvi zaradi prevare predseduje odgovorna oseba, preveri jo drugi model in podpiše nekdo z ustreznim pooblastilom.
Ali lahko še vedno uporabljamo lastna orodja za odkrivanje prevar?
Da. HONESTAS bere indikatorje, ki jih sprožijo vaša obstoječa orodja, in jih prikazuje ob svojih, vsakega z navedbo vira.
Kaj se zgodi z ostalimi zahtevki v skupini?
Vsak škodni zahtevek se obravnava samostojno. Skupina sama po sebi ne more zadržati izplačil, zato pristen zahtevek v njej ne bo zadržan samo zaradi povezanosti.
Kaj izve stranka?
Ko je izplačilo zadržano, stranki z besedami, ki jih je odobril obravnavalec, sporočimo, da je izplačilo zadržano in kaj je še potrebno. Sama preiskava ostane zaupna.
Poglobite se
Prinesite napotitve v posebno preiskavo, ki jih že izvajate.
Pokazali vam bomo, kako odkrijemo skupino, kako se sprejme odločitev za vsak posamezni zahtevek v njej in kaj vse hrani spis službe za preiskovanje goljufij (SIU).