Anksti atpažinkite organizuotą sukčiavimą. Su kiekvienu klientu elkitės sąžiningai.
HONESTAS sistemoje sukčiavimo požymiai tik parodo kryptį, o sprendimą priima žmogus. Ryšių analizė atskleidžia schemą, kol ji dar neišsiplėtė. Dėl kiekvienos žalos sprendžiama atskirai. Stebėjimas ar papildomų duomenų rinkimas sankcionuojamas dar prieš jį pradedant, todėl specialiųjų tyrimų padalinio (SIU) byla atlaiko bet kokius ginčus.
Sukčiavimas yra didelio masto ir organizuotas. Kaip ir ginčai dėl to, kaip jis buvo nustatytas.
Nustatytas sukčiavimas yra tik dalis kaštų. Tyrimas gali atskleisti lėšų pasisavinimą, tačiau vis tiek žlugti, jei niekas negali įrodyti, kad jis buvo teisėtas, proporcingas ir sąžiningas kliento atžvilgiu. Nukentėti gali ir sąžiningi klientai, kai modelis sustabdo jų žalos administravimą ir niekas nepaaiškina kodėl.
Šaltiniai: Britų draudikų asociacija (Association of British Insurers), 2024 m. nustatytas sukčiavimas · „Insurance Europe“, Europos požiūris į kovą su draudimo sukčiavimu (A European approach to countering insurance fraud).
Modelis parodo. Žmogus nusprendžia.
Sukčiavimo prevencija vyksta per tas pačias erdves, patikras ir tvirtinimus kaip ir bet kuris kitas sprendimas dėl žalos, taikant dar vieną taisyklę: jokia informacija nerenkama be išankstinio leidimo.
Signalai parodo kryptį
Taisyklės, modeliai, ryšių analizė ir panašios formuluotės iškelia indikatorius, nurodant kiekvieno jų šaltinį. Nėra vieno bendro balo ir jokia išmoka neatmetama vien modelio sprendimu.
Žmogus perduoda tyrimui
Žalų administratorius mato argumentus už ir prieš klientą bei nusprendžia, ar perduoti bylą tolesniam tyrimui. Kol jis tai daro, žalos administravimas nestoja. Išmokos sustabdymas yra atskiras sprendimas, nurodant priežastį, kurią galima paaiškinti klientui.
Pirma leidimas, paskui rinkimas
Stebėjimui, viešųjų šaltinių patikroms ar papildomų duomenų užklausoms būtina užfiksuoti jų būtinumą bei proporcingumą ir gauti įgalioto asmens parašą dar prieš pradedant rinkti bet kokią informaciją. Atsisakymai lieka byloje. Duomenys ištrinami pasibaigus jų saugojimo terminui.
Byla, kuri atlaiko ginčus
Dėl kiekvienos grupei priskirtos žalos sprendžiama atskirai. SIU byla užantspauduojama nurodant, kas buvo surinkta, kokiu pagrindu ir kas nustatyta, kad ją būtų galima pateikti teismui ar ombudsmenui tokią, kokia ji buvo.
Schema, priežastys ir laukianti išmoka.
Tai yra HONESTAS ekranų vaizdai su pavyzdiniais pavyzdinės organizacijos „Northgate Mutual“ duomenimis.
Kodėl tai laikoma grupe
Vienas stogdengys dvylikoje audros žalų per šešias dienas. Po audrų stogdengiai turi daug darbo, todėl ekrane nurodoma, kas leido sujungti atvejus į grupę, o kas – ne.
- Ryšiai, suformavę grupę, su šaltiniais
- Grupė žemėlapyje ir laiko juostoje
- Dėl kiekvienos žalos vis tiek sprendžiama atskirai
Argumentai kliento naudai – taip pat
Prie kiekvieno indikatoriaus nurodoma jo kilmė, šalia pateikiant priežastis, kodėl pretenzija gali būti pagrįsta. Žalų administratorius nusprendžia, ar perduoti atvejį toliau.
- Trijų tipų priežastys, jokio balo
- Kaip viskas vyko, eilės tvarka
- Išmokos sustabdymas yra atskiras sprendimas
Prašymas išmokėti kitur
Žinutėje iš panašaus el. pašto adreso prašoma pervesti draudimo išmoką į naują sąskaitą. Prašymas sustabdomas vos jį gavus, o jį patvirtinti gali tik darbuotojas, paskambinęs byloje jau esančiu telefono numeriu.
- Kiekviena patikra ir ką ji reiškia
- Sustabdyta, kol kas nors perskambins
- Išmokėta į byloje nurodytą sąskaitą
Sustabdyta, kol patvirtins žmogus
Kai mokėjimo grandinėje esanti sąskaita faktūra atrodo įtartinai, mokėjimas sulaikomas. Rodomas kiekvienas ją tikrinęs lygmuo, o sulaikymą nuimti gali tik žmogus, nurodydamas priežastį.
- Kas buvo matoma, minutė po minutės
- Antras, nepriklausomas modelis pritarė
- Pasibaigusio termino sulaikymas niekada neišmokamas
Nustatyta sąžiningai, ir įrodyta, kad sąžininga.
Kiekvienas perdavimas tirti, leidimas ir atmetimas yra susietas su taisyklėmis, kurias jis turi atitikti, todėl bylą galima atsekti nuo taisyklės iki įrodymo.
- BDAR 22 straipsnisReglamentas (ES) 2016/679Jokio sprendimo, sukeliančio teisines ar panašiai reikšmingas pasekmes, grindžiamo tik automatizuotu duomenų tvarkymu.
- Vukota-Bojić prieš ŠveicarijąEŽTT, Nr. 61838/10, 2016 m. spalio 18 d.Slaptas draudimo išmokos siekiančio asmens stebėjimas be aiškaus teisinio pagrindo pažeidė jo teisę į privatų gyvenimą.
- Vartotojų apsaugos kodeksas (Consumer Protection Code)Central Bank of Ireland, įsigalioja 2026 m. kovo 24 d.Sąžiningas elgesys su vartotojais, įskaitant atvejus, kai žala yra tiriama arba atmetama.
- Pareiga vartotojams (Consumer Duty)FCA PS22/9, nuo 2023 m. liepos 31 d.Tinkami rezultatai neprofesionaliems klientams, įskaitant pagalbą, kurią jie gauna žalos administravimo metu.
Tai nėra teisinė konsultacija. Teisinės išvados lieka tarp jūsų ir jūsų patarėjų.
Vertinkite tai, kas buvo rasta, ir kas buvo užlaikyta.
Tai rodikliai, kuriuos stebi sukčiavimo prevencijos vadovas, nuskaitomi tiesiai iš užantspauduotų perdavimų, leidimų ir pačių sprendimų.
- Pasitvirtinusių perdavimų dalis
- Perdavimų tirti dalis, kurią patvirtina tyrimas.
- Laikas iki perdavimo
- Dienos nuo pirmojo signalo apie grupę iki žmogaus sprendimo perduoti tirti.
- Užlaikyti sąžiningi klientai
- Žalos, sustabdytos sukčiavimo patikrai ir vėliau visiškai išmokėtos, bei kiek laiko kiekviena jų laukė.
- Pirmiausia sankcionuota
- Duomenų rinkimo veiksmų dalis, kurių būtinumas ir proporcingumas buvo pasirašyti dar prieš juos pradedant.
- Saugojimas
- Tyrimo duomenys ištrinti pasibaigus jų saugojimo terminui.
- Patenkinti skundai
- Dėl sukčiavimo atmestos išmokos, kurios buvo panaikintos išnagrinėjus skundą, ombudsmeno ar teismo sprendimu.
- Išsaugotos lėšos
- Sutaupyta arba išieškota draudimo išmokų suma, tenkanti vienai tyrėjo darbo dienai.
Sukčiavimo prevencija praktikoje.
Ar modelis nusprendžia, kad pretenzija yra apgaulinga?
Ne. Signalai tik parodo kryptį, o žmogus nusprendžia, ar perduoti tirti, sustabdyti, ar atmesti. Atsisakymas išmokėti dėl sukčiavimo yra peržiūrimas kolegialiai, patikrinamas antro modelio ir pasirašomas įgaliojimus turinčio asmens.
Ar vis dar galime naudoti savo sukčiavimo prevencijos įrankius?
Taip. HONESTAS nuskaito jūsų esamų įrankių keliamus indikatorius ir rodo juos šalia savųjų, nurodydama kiekvieno šaltinį.
Kas nutinka kitoms grupės žaloms?
Kiekvienas sprendimas dėl žalos priimamas atskirai. Pati grupė negali sulaikyti jokių išmokų, todėl joje esanti tikra žala nėra vilkinama vien dėl kaimynystės.
Ką išgirsta klientas?
Kai išmoka sulaikoma, klientui patvirtinta formuluote pranešama apie sulaikymą ir tai, ko trūksta. Pats tyrimas lieka konfidencialus.
Išsamiau
Atsineškite savo dabartinius nukreipimus tyrimui.
Parodysime, kaip aptinkama grupė, kaip priimamas sprendimas dėl kiekvienos joje esančios žalos ir kas saugoma specialiųjų tyrimų padalinio (SIU) byloje.